Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Sundhedsfremme og forebyggelse - hvad virker derude?

Redigering: Ea Nielsen 

 

Vi siger tit til hinanden, at den kommunale tandpleje er et eksempel på en af de mest succesfulde sundhedshistorier igennem tiderne i Danmark. I redaktionsudvalget i ATO er vi nysgerrige, for hvilke indsatser er det, der har skabt succesen? Hvad er det, der afgør hvilken sundhedsstrategi og indsats vi vælger i dag, og hvad er der gode erfaringer med? I denne serie sætter vi fokus på sundhedsfremme og forebyggelse igennem forskellige tandplejers erfaringer. Denne gang er det Hanne Kromann, overtandlæge i Holbæk Kommunale Tandpleje, der fortæller, hvordan de arbejder med sundhedsfremme og forebyggelse.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Mission accomplished?
For år tilbage begyndte en spændende dialog i vores tandpleje som resulterede i, at vi blev nysgerrige på vores egen praksis. Hvad var vores værdier i forhold til at arbejde med børn, forældre, tandsundhed og sundhedsadfærd? Hvad gjorde vi helt konkret, som afspejlede, at vi arbejdede med det hele barn på barnets præmisser? Var der med andre ord en tydelig sammenhæng mellem det, vi sagde og det, vi gjorde? Var sammenhængen tydelig for andre end os selv, og opnåede vi med vores indsats de ønskede resultater?
 
 

Hanne Kromann: Når vi arbejder med sundhedsfremme i dag, handler det overordnet om, at vi retter opmærksomheden mod det, der bør fremmes. Mod det sunde i betydningen af det ønskelige. Der ligger med andre ord for os noget livskvalitet i begrebet.

 

Vi var optaget af den fælles store fortælling om den kommunale tandplejes succes. En fortælling, som vi også selv var bærere af. Vi syntes, at vi var gode. Men gode fortællinger kan også være en stopklods i forhold til udvikling og nytænkning. Vi blev derfor optaget af, om vi med tiden havde fået for mange blinde pletter i forhold til vores egen praksis.
Vi savnede nogle gode svar og forklaringer på flere spørgsmål. Hvis vi nu var så gode og arbejdede på den måde vi sagde, hvordan ville vi så forklare, at der stadig er børn og unge, som udvikler tandlægeskræk? Hvorfor falder alt for mange unge stadig mellem to stole i overgangen fra kommunal tandpleje til privat praksis? Hvorfor er der ca. 20 % af vores brugere, som ikke profiterer af det kommunale tandplejetilbud og som heller ikke kommer til at profitere af voksentandplejetilbuddet? Og hvordan sætter vi vores indgående kendskab til børn og unge i spil i en bredere sammenhæng?
Vel vidende at mange af disse problemstillinger også er systemisk begrundet, så blev vi dog optaget af, om vi kunne gøre tingene på andre måder og måske endda få en bedre effekt af vores indsats. 
 
 

Vores tanker satte gang i en lang proces, hvor vi har kigget på det værdigrundlag, som vores tandpleje hviler på. Ind til dato har vi i den sammenhæng arbejdet med stort set alle aspekter. Vi har arbejdet med nyfortolkninger af eksempelvis ”ekspertrollen”. I den sammenhæng har vi arbejdet med, hvordan vi kan sætte vores specialiserede viden i spil samtidig med, at vi udviser respekt for individets selvbestemmelse og ret til at have andre ønsker til sundhed og trivsel end dem, vi selv personligt eller fagligt abonnerer på. Vi fandt ud af, at vi manglede kompetencer i dialogskabelse og har gennemført efteruddannelsesforløb i forskellige dialogskabende metoder. Vi fandt ud af, at der var brug for mere viden om forskellen mellem forebyggelse og sundhedsfremme. Vi har derfor arbejdet med sundhedspædagogik og det brede, positive sundhedsbegreb. Tilsvarende kiggede vi på vores kerneopgave. Hos os er kerneopgaven ”læring og trivselsudvikling” og vi har derfor arbejdet med, hvad der i vores praksis afspejler dette.
I dag arbejder vi ud fra et mål om at understøtte udviklingen af indsigt, engagement og handleerfaring hos børn, unge og forældre. Vi tænker samtidig alle vores indsatser ind i et sundhedsfremmende perspektiv. Det har fået konsekvenser for den generelle tilrettelæggelse af tandplejen herunder vores behandlingsprincipper, vores ressourceprioriteringer og vores strategiske kompetenceudvikling.
Når vi arbejder med sundhedsfremme i dag, handler det overordnet om, at vi retter opmærksomheden mod det, der bør fremmes. Mod det sunde i betydningen af det ønskelige. Der ligger med andre ord for os noget livskvalitet i begrebet.
Vores forebyggende indsats fylder derfor mindre i dag. Selvfølgelig laver vi forebyggende arbejde men modsat den sundhedsfremmende indsats, ser vi forebyggelse som en passiv og mekanisk indsats, der ikke kan stå alene. Hvis noget skal forandres og beslutninger skal tages, er det barnet, den unge og forældrene, der i sidste ende kan få ting til at ske. Derfor er det så vigtigt for os, at de kan se en mening med det, der sker her hos os. Det er det, der giver dem mulighed for at handle.
 


Vi skal en del år tilbage, men da havde vi netop, som Niels Hansen også har beskrevet i introduktionen til denne stafet, en individuelt tilrettelagt forebyggende indsats. Indsatsen bestod for det meste af en tandbørsteinstruktion og det var en del af den praksis, vi begyndte at kigge på. Et af de spørgsmål vi stillede os selv var, om det nu også var så individuelt, som vi sagde. Min oplevelse var i hvert fald, at alt for mange børn fik instruktion og børstede tænder, mens de i virkeligheden stod og tænkte på alt muligt andet, som de var mere optaget af. Samspillet og hvad der gav mening for det aktuelle barn i forhold til tænder og tandsundhed, brugte vi nok ikke så megen tid på at forholde os til.  Og hvis det ikke giver mening, har det heller ingen effekt. Vi skabte med andre ord ingen merværdi, trods en ihærdig indsats.

Vi tilbyder stadig tandbørstevejledning, men i dag spørger vi, om det har interesse og hvis det ikke har interesse, bliver vi omvendt interesserede i at blive klogere på hvorfor ikke. Målet er derfor stadig at opnå størst mulig tandsundhed hos den enkelte, men vejen dertil handler i dag mere om, at vi sammen med barnet, forældrene eller den unge finder frem til, hvad de ønsker og lige for øjeblikket kan magte og hvordan vi ud fra det kan understøtte og hjælpe på den bedst tænkelige måde. Samtidig er vi dem, der har ansvaret for at skabe grundlaget for en progression. Her har vi helt unikke muligheder, idet kommunal tandpleje netop er behovsorienteret og giver mulighed for kontinuerlige forløb. Vi kan med andre ord ”skrue op og ned for indsatsen” og sætte ind, når motivationen og forandringspotentialet er til stede.  
 
I dag samarbejder vi på en helt anden måde med børn og forældre. Vi skaber læringsrum, hvor tandbørsteinstruktion eller nul huller ikke er målet i sig selv. Vi er derimod optaget af at facilitere refleksion hos børn og unge og ikke mindst forældre, så de selv kan handle og træffe mere bevidste valg. Vi bruger tid på at have en dialog, hvor det er dem selv, der med støtte fra os, er med til at træffe den vigtige beslutning om, hvordan den aktuelle tandsundhedssituation skal gribes an. Og vi oplever, at ikke mindst mange forældre til børn i udsatte positioner engagerer sig og tager ansvar på en helt anden måde end tidligere. 
 
 
Fra behandlingsplaner til handleplaner
Vi tager i dag afsæt i handleplaner i stedet for behandlingsplaner, som typisk formidles fra ekspert til bruger. Vores afsæt er, at det er forældrene, der er eksperter på deres børn. Tilsvarende er det den unge selv, der er eksperten på sit eget liv. Vi er ikke i en position, hvor vi ved bedst på deres vegne. Tænderne er kun en del af det samlede individ. Når vi skal lægge en plan for det videre arbejde, er det derfor vigtigt, at barnet og forældrene eller den unge er med i tilrettelæggelsen og beslutningerne. Men vi er omvendt også meget bevidste om vores fagprofessionelle ansvar og vores valg af principper og metoder er truffet på et videnskabeligt og evidensbaseret grundlag.
Vores behandlingsprincipper i det primære tandsæt er på denne baggrund ændret radikalt. Et hul i en mælketand eller for den sags skyld mange huller i mælketænderne er ikke længere automatisk ensbetydende med, at der skal bores og repareres. Men valget af non-operativ behandling er samtidig ikke ensbetydende med et fuldstændig skemalagt forløb i mundhygiejne og kontrolbesøg. I stedet laver vi i dag en fælles forventningsafstemning, en handleplan. Der kan sagtens indgå konventionel cariesbehandling i planen. For os er spørgsmålet bare altid: ”hvem har sat målet?” Vores sundhedsfremmende og sundhedspædagogiske tilgang betyder, at vi er mere optaget af at skabe læring, som kan være med til at skabe varige ændringer og bevirke, at de permanente tænder får en bedre start på tilværelsen end tilfældet var for de primære tænder. 
 
 
En anden og afgørende forskel fra tidligere er den del af vores værdigrundlag, der handler om at være tilgængelig. I tandplejen er tilgængelighed ofte synonymt med service som åbningstider, telefontider og ventetider. Vi ser det sådan, at sundhedssystemet og herunder den kommunale tandpleje er, som ordet siger, et system og i dette tilfælde et stort system, der den dag i dag rummer mange magtsymboler. Og for nogen af vores brugere tror jeg, at vi kan virke endog meget magtfulde. Desværre er det også tit de brugere, som vi allerhelst vil se, der har denne oplevelse. Det tror jeg, er en medvirkende forklaring på, at de har et svingende fremmøde ikke kun hos os men i systemet generelt.
I disse år taler vi meget om usability i forhold til produkter. Men i virkeligheden gælder det for mig at se lige så meget i forhold til et tandplejesystem. Hvor anvendelige er vi? For den gruppe, for hvem kommunal tandpleje ikke er umiddelbar anvendelig og som derfor ikke kommer i tandplejen, har vi prøvet med nye tiltag. Målet er først og fremmest at komme i dialog. Vi har derfor gennem de seneste syv år arbejdet med tilgængelighed. Vi skal ud og møde dem, der ikke nødvendigvis vil møde os.
 

Vi indgår i dag i de boligsociale helhedsplaner under Landsbyggefonden. Tandplejen har i denne sammenhæng aktiviteter i boligkvarteret, som er beboernes hjemmebane. Vi arbejder med brug af frivillige, som efter aftale med forældrene hjælper deres børn med deres tandlægebesøg. Vi arbejder med hjemmebesøg, hvor målet er relationsskabelse, som er med til at udvikle bånd mellem familie og tandpleje og som er med til at udvikle et mere stabilt fremmøde hos børn og unge i udsatte positioner. Dialog ser vi som det første vigtige skridt til, at vores brugere kan træffe nye beslutninger.
Vi har eftermiddage i vores børnehaver. Den bagvedliggende tanke er, at tandplejen er dér, hvor forældrene i forvejen har deres daglige gang. En snak om tænder og tandpleje kan foregå mange steder og behøver ikke være et afbræk i familiens øvrige gøremål. Vi laver en lille ”station”, som inviterer til at forældrene i forbindelse med afhentning af deres børn kan få en snak med tandplejen og måske et hjælpsomt råd vedr. deres barns tænder og kost.
Senest har vi ud fra anvendelighedstænkningen etableret et samarbejde med børnebiblioteket. Vi ser også sundhed og tandsundhed som en del af den generelle folkeoplysning og vi ser i den sammenhæng biblioteket som en oplagt samarbejdspartner. 
 
 

Målet for os er en tandpleje, hvor vi gennem vores indsatser er medvirkende til at reducere uligheden i sundhed. Midlet har været at arbejde struktureret med udvikling af den sundhedsfremmende indsats, hvor vægten ligger på involvering og mobilisering af den enkeltes ressourcer og kompetencer.
Heldigvis har kommunal tandpleje som bekendt været en succes og det betyder, at rigtig mange børn og unge har super sunde tænder og klarer sig fint med et besøg hver 18. -24. måned.
Omvendt ved vi også, at det er en mindre og mindre del af befolkningen, som bærer en større og større andel af sygdomsbyrden også, når det gælder tandsundheden. Det tænker jeg, at vi fagligt er forpligtet på at forsøge at være med til at ændre. Forbedring af tandsundheden er stagneret og det tolker jeg samtidig sådan, at vi nok ikke når så meget længere ad den vej, vi indtil nu har benyttet.  
Vi prøver derfor at gøre noget nyt og det er til gengæld en kæmpe udfordring for mange medarbejdere. Der er ikke så mange rutiner at trække på og det kræver ikke alene engagement men også et stort mod, hvor man tør tage det faglige ansvar på sig og stå ved sine faglige beslutninger, der ikke nødvendigvis er en del af den kendte værktøjskasse. Vi har på grund af vores sundhedspædagogiske tilgang valgt at involvere i en grad der gør, at vores brugere har reel indflydelse. Kompleksiteten kan derfor være meget høj i de faglige beslutningsprocesser. Der bliver stillet store krav til medarbejdernes faglighed og faglige viden. Vi taler her i tandplejen om, at vi må tage vores faglighed på os, så vi bruger vores tid på en måde, som giver mulighed for størst mulig tandsundhed og trivsel for flest mulige børn og unge. 
  
Tværfagligt samarbejde
Helt overordnet ser jeg det sådan, at den kommunale tandpleje er en kæmpe ressource på det kommunale sundhedsområde. Vi følger langt de fleste børn til de er 18 år. Vi har mulighed for, både med vores faglige baggrund og den personlige kontakt, at komme ganske tæt på både børn og familier. Kommunerne er begyndt at få øjnene op for, at tandplejen mange steder er en kæmpe vidensbank, som rækker langt ud over tænder og tandsundhed.  Tit er vi de første, der spotter adfærd eller symptomer, som burde vække opmærksomhed eller bekymring og skabe handling i andre dele af det kommunale system, som har med børn, unge og familier at gøre. 
Der tales i disse år meget om kompetenceledelse; altså det forhold, at man på ledelsesplan sikrer, at de rigtige kompetencer er til stede, så service, kvalitet og opgaveprioritering hele tiden er i et meningsgivende samspil med de forandringer, opgaver og udfordringer, der påhviler kommunerne. Det til trods er der stadig stor uvidenhed om, hvad kommunal tandpleje kan. Det kan undre, at man i et økonomisk presset system som det kommunale er så dårlige til at udnytte de sundhedsfaglige ressourcer, der allerede er til rådighed herunder, hvordan man kunne udnytte vores sundhedsfaglige baggrund betydeligt bedre og i en mere tværfaglig sammenhæng. Der er tale om lidt af et paradoks, som jeg tænker, vi også selv har et ansvar for at ændre.
 
Vores eget forsøg på at minimere paradokset har blandt andet betydet, at vi har været optaget af at gøre tandplejen mere synlig og vise, at tandplejens arbejde giver god mening også i en fagligt bredere sammenhæng. I forhold til arbejdet med udsatte børn, unge og familier, er der efterhånden en god forståelse for, at ringe tandsundhed og evt. ustabilt fremmøde kan være en god indikator for problemstillinger, som handler om andet og mere end dårlige tænder.
På et mere strategisk niveau er vi blevet en del af et tilbagevendende samarbejde med kandidaterne fra Sundhedsvidenskab på RUC. Det giver os en oplagt mulighed for at arbejde med kendskabet til kommunal tandpleje på et strukturelt niveau
 
 
Samarbejde med boligsociale medarbejdere
Vores arbejde i den boligsociale helhedsplan betyder, at vi i dag har et tæt samarbejde med de boligsociale medarbejdere og med den boligsociale sundhedskonsulent. Vores kendskab til børn og familier i området betyder, at vi er en vigtig samarbejdspartner for andre faggrupper, som ikke har den samme mulighed som os for at komme direkte i kontakt med familierne. Omvendt får vi masser af baggrundsviden, som vi kan bruge i vores eget arbejde. Vi er meget optaget af at bidrage til tidlig opsporing. Den viden og indsigt vi får om den øvrige del af den kommunale organisation betyder, at vi kan hjælpe børn, unge og familier videre i forhold til problemstillinger, som skal afhjælpes andre steder. Samarbejdet har også betydet, at vi ved fælles hjælp får kontakt til flere af de familier, der tit ”flyver under radaren”
Det seneste skud på stammen er et nystartet samarbejde med biblioteket. Planen er, at vi én gang årligt har en uge på børnebiblioteket, hvor der er fokus på tandsundhed. Sammen med biblioteket tilrettelægger vi en uge, hvor vi med hver vores faglige input arbejder med tænder og tandsundhed. Her er ikke tale om en indsats, der er rettet mod helt specifikke grupper eller problemstillinger. Derimod er vi optaget af arbejde med sundhed og tandsundhed som en del af den almindelige folkeoplysning, der er bibliotekets kerneområde.
 
 
Borgerinvolvering
Vores arbejde med borgerinvolvering tog afsæt i en brugerpejling, der viste, at brugerne var super glade og tilfredse med tandplejen. Det var jo naturligvis dejligt, hvem vil ikke gerne være en succes.
Men i afrapporteringsfasen blev vi optaget af, at vi jo også omvendt selv stiller spørgsmålene. Vi begyndte derfor at overveje, hvordan vi kunne give vores brugere mere indflydelse. Problemet for kommunal tandpleje er i denne sammenhæng, at vi ikke har nogen brugerbestyrelse. Vi måtte derfor finde på noget andet. Sammen med konsulentfirmaet Resonans kørte vi et aktionslæringsprojekt i et af vores udsatte boligområder, hvor vi havde rigtig mange ustabile brugere og mange børn og unge med ringe tandsundhed. Projektet kørte i et halvt år, og vi havde undervejs workshops med deltagelse af beboere, ungdomsuddannelser, skoler og dagtilbud.  Det blev et meget lærerigt forløb, som har givet anledning til nye tiltag og bevidsthed om særlige problemstillinger. Forløbet har resulteret i, at vi i dag arbejder betydeligt mere projektorienteret. Nye tiltag starter som pilotprojekter og vi sætter først tingene i drift, når vi har evalueret et projektforløb.
 
Projekterne
Vi har lavet et projekt om ”tyrkiske familier – svære at nå” Undervejs lavede vi mad sammen. Man taler godt sammen, når man laver noget sammen. Vi brugte derfor madlavningen som afsæt for nogle gode og uformelle snakke om tænder og tandsundhed, god kost og faktisk også noget om forældreansvar i forhold til grænsesætning for sine børn mv.
Et andet projekt blev gennemført på EUC og hed Ung og sund. Her samarbejdede vi med eleverne om at blive klogere på, hvad der skulle til, hvis de skulle blive mere bevidste om deres egen sundhed og betydningen af oplevet sundhed. De unge var trætte af ”løftede pegefingre” og formaninger og vi endte derfor ud i at arbejde med nudging
Tredje projekt beskæftigede sig med sundhed og leg. Her koblede vi os på et legestueprojekt og afsøgte hvordan man i denne ramme kunne arbejde med sundhedsudvikling og tandsundhed blandt småbørn.
 
Fælles for alle projekter er, at vi i dag arbejder med områderne fra projekterne. Men formen er en anden. Det vi tog med os, var den viden vi fik, som vi brugte til at udvikle form og indhold i vores opsøgende tilbud.
 

Vores udeblivelsesprocent er faldet støt gennem de sidste mange år. I 2018 lå den gennemsnitlige udeblivelsesprocent på 7,25, hvilket er en reduktion på 8 procentpoint. Vores cariesstatistikker viser samtidig, at den samlede carieserfaring er faldende i såvel det primære som det permanente tandsæt.
Denne udvikling tilskriver vi, at vi har en betydelig bedre kontakt til børn og familier i udsatte positioner end tidligere. Vores måde at samarbejde med familierne på betyder, at langt flere af familierne har et stabilt fremmøde. Vi oplever, at gruppen af forældre, som tidligere var svære for os at motivere til at tage medansvar for deres børns tandpleje, er blevet mindre. Og vi oplever, at mange forældre reagerer spontant og positivt på, at de føler sig set og hørt.
Vi har haft succes med vores opsøgende arbejde og har skabt kontakt til familier, som vi aldrig så tidligere. En aftale med tandplejen bliver bare nemmere, når man på forhånd kan ”sætte ansigt” på aftalen.
En anden forklaring handler om tilgængelighed og anvendelighed. Alle har en travl hverdag og det kan være svært at nå det hele. Vores besøg i børnehaverne betyder, at mange forældre får mulighed for en lille hurtig konsultation, et godt råd eller et par tips og tricks, som måske gør et besøg i tandplejen unødvendigt. Samtidig får vi sådan en dag mulighed for at snakke med rigtig mange forældre på ganske få timer og tilbyde tider til børn, som vi vurderer, har brug for et besøg i tandplejen.
Ingen børn dør af huller i tænderne, men dårlige og unødvendige oplevelser i tandplejen kan være med til at præge børn og unge gennem resten af livet. Og det kan have alvorlige konsekvenser for der tandsundhed. Så vi har et ansvar. I forhold til tidligere, hvor succeskriteriet var et fuldt restaureret tandsæt har den ændrede tilgang ikke mindst vores radikale ændring af behandlingsprincipper for mælketænder betydet, at vi i dag sjældent oplever grædende og ulykkelige børn på klinikken. Ændringerne har også betydet, at vi ikke længere har brug for at præmedicinere børnene i forbindelse med behandlinger.
 
 
Fremtiden
Vi laver faglige prioriteringer, som betyder, at vi anvender vores ressourcer, der hvor behovet er størst og vi udnytter de teknologiske muligheder, som garanteret er både flere og mere avancerede til den tid.
Om ti år har vi et velfungerende tværfagligt samarbejde omkring udsatte borgere.  De er ikke en del af vores område i dag, men det ville give god mening.  Vi møder alt for ofte udsatte borgere, hvor man i systemet måske godt forstår, at der skal gøres noget ved tænderne. Problemet er imidlertid, at man ikke helt har forstået, at hvis den dyre tandrestaurering skal fastholdes kræver det, at man har givet borgeren nogle ganske anderledes grundlæggende forudsætninger for at kunne passe sine tænder.
Jeg håber, at vi om ti år også har udviklet udslusningssamtaler. De unge skal klædes langt bedre på til at navigere i voksentandplejetilbuddet. Selvfølgelig kan man postulere, at det er et forældreansvar. Men hvis der i fremtiden skal være mindre ulighed i sundhed, er vi nødt til at forholde os til, at ikke alle kan få den vejledning hjemme. Det er trist, at vi udskriver så mange unge mennesker fra den kommunale tandpleje med en ganske god tandsundhed for så senere at sidde og administrere deres ansøgninger om tilskud til meget dyre tandbehandlinger, fordi de ikke har været til tandlæge i mange år.
 
 
Brugerinvolvering er for mig en del af det at arbejde sundhedsfremmende. Mit håb er derfor, at vi om 10 år har fået held med at etablere en egentlig brugerbestyrelse. Kontinuerlig dialog med brugerne er en vigtig del af vores arbejde, hvis vi skal prioritere vores ressourcer og indsatser så de i videst mulige omfang modsvarer brugernes behov.
Men som jeg tidligere nævnte, så er der også mange systemiske udfordringer.  Om 10 år håber jeg derfor, at vi kan se tilbage på en spændende faglig debat om den kommunale tandplejes rolle og funktion og dermed kompetencebehov. One size does not fit all, heller ikke når det angår uddannelse. Vi efterspørger i kommunal sammenhæng kompetencer, som blandt andet omfatter sundhedspædagogisk viden på et akademisk niveau og en samfundsvidenskabelig funderet tilgang til at arbejde med udvikling af tandsundhed. Det kunne derfor være rigtig glædeligt, hvis vi om 10 år har fået integreret dette som en ligeværdig del af vores uddannelse. 

12. december 2019
 

 Indhold