Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Mund- og tandpleje for borgere i Danmark som ikke kan bruge de eksisterende ordninger, med specielt fokus på ældre. Kan vi være indsatsen bekendt? 


Debatindlæg

Af Kim Ekstrand og Bo Danielsen
Et debatindlæg til diskussion blandt professionelle inden for odontologien. Tilbagemeldinger inklusive gode ideer sendes til en@ato.dk. Baseret på interessen vil vi vende tilbage til dem der har responderet på indlægget.



Baggrund
Tandstatus har aldrig været bedre i Danmark end den er på nuværende tidspunkt (1,2). Succesen med at borgerne bevarer egne tænder livslangt, er opnået gennem en fælles indsats fra børne- og ungdomstandplejen over voksentandplejen og et øget fokus fra staten og os individuelle borgere i Danmark på vigtigheden af at bevare vores tænder livet ud. 


Det er en kæmpe succes at langt flere bliver ældre med egne tænder. Imidlertid fører denne succes til et stort dilemma. Mange ældre borgere kommer på et tidspunkt til en fase i livet, hvor de ikke længere selv kan varetage den daglige mundpleje med en kvalitet, der holder sygdom i cavum oris fra døren. Dette falder ikke sjældent sammen med, at tandeftersyn hos den private tandlæge ophører. 

Ifølge sundhedsloven (3) skal borgere som ikke magter at gå til tandpleje i de private tandklinikker tilbydes opsøgende kommunal tandpleje. Her skal man sikre, at borgeren fortsat får hjælp til at forebygge at sygdom i cavum oris opstår og tandsættet opretholdes funktionsdygtigt. Desværre har det i årevis været kendt af fagfolk, at det offentlige ikke møder borgerne, når og hvor de har brug for det. Andelen af ældre som går til privat praktiserende tandlæge er høj indtil man er 75-80 år. Så falder andelen meget voldsomt (4). Ikke fordi de ældre ikke ønsker at pleje deres tænder, men fordi de ikke længere kan anvende det tilbud om tandpleje som de har brugt hele livet. De private klinikker mangler et sted, hvor de kan henvise disse patienter til, der ikke længere magter at bruge deres tandplejetilbud. Borgerne med behov for særlig hjælp bliver først overvejet til sådan et tilbud senere, hvor sygdomme i cavum oris for længst har udviklet sig og ganske ofte ret voldsomt. Den offentlige plejesektor har været gearet til at varetage pleje af tandløse protesebærere og kun i begrænset omfang formået effektivt at støtte de nye ældre med egne tænder til at opretholde god mundhygiejne som er fundamentet for at bevare et funktionsdygtigt naturligt tandsæt.

Konsekvenserne på længerevarende mangelfuld mundhygiejne er velkendt. Ud over en øget prævalens af plakinducerede sygdomme, ses nedsat livskvalitet (5), og øget frekvens af infektioner som lungebetændelser og relaterede indlæggelser på sygehuse (6). Det estimeres at indlæggelser relateret til mangelfuld mundhygiejne koster samfundet 20-25 millioner kroner om året og at det resulterer i mellem 100-200 for tidlige dødsfald (7).


Mund- og tandpleje for ældre i Danmark

Ældretandpleje er en kompleks størrelse, men kan inddeles i følgende kategorier:
  • Selvhjulpen ældre/ikke selvhjulpen ældre, som går til privat tandlæge; 
  • ​Selvhjulpen ældre som ikke går til privat tandlæge; 
  • Ikke selvhjulpen ældre som er indskrevet i omsorgstandplejen, 
  • Ikke selvhjulpen ældre som ikke går til privat tandlæge og som ikke er indskrevet i omsorgstandplejen. 
Den sidste kategori omfatter mange borgere i Danmark som modtager hjemmehjælp med personlig hjælp og pleje.  
Omsorgstandplejen er omtalt i sundhedslovens kapitel 37 (Sundhedsloven) (3). I BEK nr. 1077 af 30/06/2020 § 11 står der at omsorgstandplejen bl.a. skal omfatte følgende; 1) Generel og individuel forebyggelse og sundhedsfremme, inklusiv hjælp til mundhygiejne, herunder oplysning om samt instruktion i tandpleje til den enkelte patient og til relevant omsorgspersonale. 

I 2020 udsendte forskere fra Tandlægeskolen i København et spørgeskema til de driftsansvarlige for omsorgstandplejen i kommunerne (overtandlægerne) om deres erfaringer med ordningen, her næsten 30 år efter at ordningen blev etableret. Tilbagemeldingerne var, at hovedparten af dem som var indskrevet og benyttede omsorgstandplejen havde egne tænder, men at ca. 50 % af brugerne havde hyposalivation, og tæt på 100 % af brugerne havde brug for initiativer som forebygger og behandler plakinducerede sygdomme. Specielt var caries et problem. Selv om overtandlægerne fandt, at der er et udmærket samarbejde mellem omsorgstandplejen og plejepersonalet, som hjælper borgeren med den daglige mundpleje, var mundhygiejnen, som specifikt er nævnt i sundhedsloven (se det understreget ovenfor), ifølge over-tandlægerne ikke tilfredsstillende på omsorgstandplejepatienterne. Overtandlægerne angav også, at der er et betydeligt mørketal af potentielle omsorgstandplejepatienter, idet for få bliver indskrevet og for mange, som indskrives, har et stort behandlingsbehov, fordi de kommer for sent ind i ordningen. 

Flere af ovenstående problemstillinger er beskrevet tidligere i forskellige rapporter som har kulegravet omsorgstandplejeordningen siden den blev oprettet i 1994 (8, 9). Moderni-serings¬rapporten (9) fra 2016 kom med forskellige forslag til forbedring af omsorgs-tandplejen. Først i foråret 2021 har politikerne dog diskuteret nye tiltag i forbindelse med en forespørgselsdebat i folketinget med følgende forslag:
Forslag til vedtagelse:
”Folketinget anerkender, at regeringen sikrer, at der følges op på Sundhedsstyrelsens anbefalinger til modernisering af omsorgstandplejen fra 2016 (9), herunder om anbefalingerne, for så vidt angår visitation, er blevet fulgt i kommunerne. Folketinget mener, at det er afgørende, at kommunerne sikrer, at alle borgere, som er i målgruppen for at modtage omsorgstandpleje, og som ønsker det, tilbydes behandlingen”.
 

Personlig hjælp og pleje i hjemmeplejen
Serviceloven § 83, stk. 1 nr. 1 (10) beskriver, at kommunalbestyrelserne skal tilbyde i) personlig hjælp og pleje, ii) hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i hjemmet og iii) madservice til personer, som på baggrund af midlertidigt eller varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer, ikke selv kan udføre disse opgaver”.  Hjælp til tandbørstning og mundpleje er en af de aktiviteter som kommunalbestyrelsen skal tilbyde under i) ”personlig hjælp og pleje”, hvis det skønnes at borgeren har brug for denne ydelse. Visitationen til hjælp til mundpleje skal som andre ydelser ske på baggrund af faglig, individuel og konkret helhedsvurdering. Interessant i denne sammenhæng er, at visitationen til personlig pleje og hjælp, herunder til mundpleje, hovedsageligt bliver foretaget af personalegrupper som f.eks. sygeplejersker, som ikke har større indsigt i orale sygdomme.  

Indsamling af oplysninger fra ansvarlige for hjemmehjælpsordningen i kommunerne indikerer, at kun et fåtal af dem der er visiteret til personlig hjælp og pleje faktisk får hjælp til mundpleje, og at samarbejdet mellem hjemmehjælpen og omsorgstandplejen kan udbygges væsentligt. Et større datagrundlag er ønskeligt, men det formodes, at mange som visiteres til personlig hjælp og pleje også burde have hjælp til daglig mundpleje, men ikke får det. 


Hvad siger litteraturen om plejepersonalets hjælp til mundhygiejne til ikke selvhjulpne ældre?
En præmis i omsorgstandplejen og i hjemmeplejen for de ældre, som skal have hjælp til daglig mundpleje, er, at det primært er plejepersonalet som hjælper borgerne i dagligdagen med andre opgaver, der også har opgaven med at udføre mundpleje. Desværre viser litteraturen, både fra studier i udlandet (11, 12) og herhjemme (13-15) at de gode resultater under studierne f.eks. en signifikant reduktion af det primære udfaldsmål plakforekomst, hurtigt aftager når studierne slutter. Lad os citere fra konklusionen i artiklen skrevet af Overgaard et al (13)‘The shared oral care intervention based on a situated learning perspective was effective in improving oral health among care home residents. However, after termination of the intervention, the effect quickly decreased. This confirms the challenges of achieving long-term improvement in oral health in nursing home residents’ Årsagerne til dette er givetvis mangfoldige: Plejepersonalet har mange vigtige opgaver de skal varetage og tiden er knap. Mange er ikke uddannet til opgaven med mundpleje og har svært ved at udføre og prioritere denne opgave. Vigtigt er også at, de fleste i målgruppen  selv mener, at de kan varetage deres egen mundpleje og ikke accepterer eller ikke ønsker at modtage hjælp til mundhygiejne selvom de har et behov. Samlet set gør det det svært eller helt umuligt for plejepersonalet at udføre mundpleje på det niveau som kræves på borgerne, også selv om borgeren fagligt set har brug for denne hjælp. 


Der er studier der viser, at en professionel indsats fra f.eks. trænede klinikassistenter eller tandplejere, som børster tænder på deltagerne hver 14. dag eller hver måned i tillæg til at plejepersonalet hjælper til med mundpleje hver dag, har en markant positiv påvirkning på at kontrollere progressionen af de plakinducerede sygdomme (15, 16).   Faktisk viser et svensk studie (16) at en synergetisk effekt opstår ved et samarbejde mellem plejepersonalet og den professionelle.  

Erfaringen er også, at borgere der behøver hjælp til mundpleje og tandbørstning ofte langt bedre accepterer hjælp fra en fra tandplejeteamet end en person fra plejepersonalet (15), selvom sidstnævnte er en kendt person.   

Så på spørgsmålet i titlen ”Kan vi være indsatsen bekendt” mener forfatterne, at det kan vi ikke. Vores konklusion er klar. Indsatsen i omsorgstandplejen og i hjemmeplejen i særdeleshed visitationerne er mangelfulde og kan forbedres markant. Vi finder, at den mangelfulde indsats ikke skyldes manglende rammer for at sikre hjælpen til de udsatte ældre (3, 10) som har et behov. Det er en organisatorisk udfordring at sikre en rettidig og effektiv visitering til omsorgstandpleje og hjælp til mundpleje i hjemmeplejen. Derudover kan plejepersonalet, både på plejehjem og i hjemmeplejen, ikke stå alene med opgaven med mundpleje i det daglige. 

Forslag til at indsatsen kan forbedres:

Generelt set
Italesætte at det ikke er nedværdigende at skulle få hjælp til mundpleje, når borgeren selv gradvist mister evnen til udføre den. Nøglepersoner omkring den ældre bør være positive og støttende i forhold til hjælp til mundpleje.

Visitation til omsorgstandplejen:

  • Kommunerne (Se forslag til vedtagelse efter forespørgselsdebat i folketinget) bør sikre kommunikationen om ordningen til kommunens borgere, og til relevante fora som de ældre kommer i kontakt med. Her er kontakten til borgerens privatpraktiserende læge helt essentiel. Andre nøglepersoner/grupper er sygeplejersker, plejepersonalet på plejehjem og i hjemmehjælpen, ældresagen etc.  
  • Kommunen bør sikre hurtig visitation af borgere som skal tilbydes omsorgstandpleje. Procedurerne skal være velbeskrevne og bygge på behov. Det er oplagt at inddrage samarbejde med privatpraktiserende tandlæger, som kan bede kommunen om at reagere, når en patient ophører med at gå til sin privatpraktiserende tandlæge. Registersøgning på borgere som ikke har været til privat tandlæge i et år er også en mulighed. Ligeledes at have fokus på mundpleje ved de forebyggende hjemmebesøg, som kommunen skal tilbyde borgere jf §79a i serviceloven (10), fra det fyldte 75. år.
Visitation til hjælp til mundpleje i hjemmeplejen 
Alle, der visiteres til personlig hjælp og pleje, bedes under visiteringsseancen udføre en tandbørstning, hvorefter borgeren bedes tygge en tablet eks GUM Red-Cote Farvetablet. Farvetabletten afslører om borgeren kan eller ikke kan børste sine tænder på tilstrækkelig vis. Visitator registrerer plakindeks, (eks. antal tænder med rød farve gingivalt og er plakindeks på >25%, så kontaktes omsorgstandplejen/den privatpraktiserende tandlæge, som så tager over. Alternativt tager visitator fotos af tænderne og sender dem til bedømmelse i omsorgstandplejen.  Dette selvfølgelig under forudsætning af, at borgeren selv, gerne i samråd med positiv støttende repræsentanter fra den nærmeste familie (som mange gange er tilstede ved visiteringen) accepterer dette. 

Indlæggelser på hospitaler
Ifølge sundhedsloven kap 9 (3) skal der foregå en korrespondance mellem kommunerne og sygehusene omkring hospitalsopholdet, herunder en udskrivningsrapport. Udskrivningsrapporten sendes fra sygehus til kommune, når patienten udskrives. Den indeholder status/resumé af forløbet og relevante sundhedsfaglige oplysninger vedrørende borgerens aktuelle indlæggelse, funktionsevne, diagnoser og behov for pleje og behandling fremadrettet. Denne udskrivelsesrapport bør også indeholde informationer som personalet har gjort sig omkring orale forhold, herunder observationen der er foretaget under den daglige mundpleje. 

Uddannelse til og af omsorgspersonalet
Undervisningsmateriale til de forskellige omsorgspersonaleuddannelser om munden, herunder mundpleje, bør udvides og føres up-to-date. Vi medvirker gerne hertil.  Omsorgstandplejen bør uddanne og allokere personale til at medvirke til at løfte denne opgave i de forskellige kommuner i samarbejde med plejepersonalet. 

Hjemmetandpleje + professionelt udført tandpolering
Alle med egne tænder, både i omsorgstandplejen og i hjemmeplejen, som visiteres til hjælp til mundpleje, bør ses af en tandlæge/tandplejer. En af deres opgaver bør være at foreslå individuelt baserede intervaller for professionel udført mundpleje udført af en trænet klinikassistent eller tandplejer som supplement til den daglige mundpleje udført af plejepersonalet. Ordningen bør individualiseres i relation til borgerens behov, f.eks. professionelt udført tand- og mundrengøring en gang om ugen, en gang hver 14. dag, en gang hver 3. uge eller en gang om måneden.  


Referencer:
  1. Tandplejeprognosen 2018-2040, Sundhedsstyrelsen, 2019
  2. Petersen PE, Davidsen M, Jensen HR,Ekholm O, Christensen AI. Trends in dentate status and preventive dental visits of the adult population in Denmark over 30 years (1987–2017). Eur J Oral Sci. 2021;00:e12809 
  3. https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2019/903
  4. Tandlægeforeningen. Tandlæger i tal 2021, Figur 19
  5. Christensen LB, Hede B, Nielsen E. A cross-sectional study of oral health and oral health-related quality of life among frail elderly persons on admission to a special oral health care programme in Copenhagen City, Denmark. Gerodontology 2012;29:e392-400
  6. Sjögren P, Nilsson E, Forsell M, Johansson O, Hoogstraate J. A systematic review of the preventive effect of oral hygiene on pneumonia and respiratory tract infection in elderly people in hospitals and nursing homes: Effect estimates and methodological quality of randomized controlled trials. J Am Geriatr Soc. 2008 ;56:2124-2130
  7. https://www.dintand.dk/tandborsten-kan-redde-aeldres-liv/
  8. Rapport om serviceeftersyn af Sundhedslovens krav til indholdet af omsorgstandplejen. Ministeret for Sundhed og forebyggelse, 2014
  9. Modernisering af omsorgstandplejen. Sundhedsstyrelsen, 2016 
  10. https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2020/1287
  11. Albrecth M, Kupfer R, Reissmann DR, Mühlhauser L, Köpke S. Oral health educational interventions for nursing home staff and residents. Cochrane 2016. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010535.pub2
  12. Waldron C et al.,  Oral hygiene interventions for people with intellectual disabilities. Cochrane 2016. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012628.pub2
  13. Overgaard C, Bøggild H, Hede B, Bagger M, Hartmann LG, Aagaard K.Improving oral health in nursing home residents: A cluster randomized trial of a shared oral care intervention. Community Dent Oral Epidemiol 2021;00-1-9; https://doi.org/10.1111/cdoe.12638 
  14. Wagner SR, Eriksen CLD, Hede B, Christensen LB Toothbrushing compliance tracking in a nursing home setting using telemonitoring-enabled powered tooth-brushes. Br Dent J. 2021 doi: 10.1038/s41415-021-3169-7. Online ahead of print.
  15. Ekstrand KR, Christensen J, Schmidt C. Implementering af professionel udført tandrengøring på ældre handicappede. Tandlægebladet 1998
  16. Girestam Croonquist C, Dalum J, Skott P, Sjögren P, Wårdh I, Morén E. Effects of Domiciliary Professional Oral Care for Care-Dependent Elderly in Nursing Homes - Oral Hygiene, Gingival Bleeding, Root Caries and Nursing Staff's Oral Health Knowledge and Attitudes. Clin Interv Aging. 2020;15:1305-1315

Forfatterne:
Kim Ekstrand, Tandlæge, ph.d og professor på fagområdet for Cariologi og Endodonti på Københavns Tandlægeskole, Københavns Universitet
Bo Danielsen, Tandlæge og Skolechef på Skolen for klinikassistenter og Tandplejere i København, Københavns Universitet

13. oktober 2021
​​​​​​​​​​
 

 Indhold