DKTE-opgave: En økonomisk og administrativ analyse af visitationsprocessen i Silkeborg kommunale specialtandpleje

DKTE i omsorgs- social- og specialtandpleje 2025/26. Ann Søndergaard Christensen, Voksentandplejen, Silkeborg Kommune. Vejleder: Helle Gerdes, souschef, Voksentandplejen Københavns Kommune

Introduktion:

Specialtandpleje er et kommunalt tandplejetilbud, hvor visitation såvel som udvisitation er omfattet af forvaltningslovens krav om kommunal afgørelse og dertilhørende partshøring. Samtidig har kommunen en vejledningspligt ved afslag². Lovteksten¹ er mange steder op til fortolkning, hvorfor visitation til specialtandpleje udgør en kompleks faglig opgave, der kræver både tid, objektivitet og grundig sparring.

Der bruges betydelige ressourcer, særligt i forbindelse med proceduren for afslag, til borgere som ikke er i målgruppen. Det økonomiske råderum for de kommunale tandplejer i Danmark er generelt snævert. Dette rejser en central problemstilling: Hvordan forvalter vi ressourcerne på en måde, så vi sikrer at de i størst muligt omfang bliver brugt på de borgere, der ligger indenfor målgruppen? Vejen frem mod en mere hensigtsmæssig ressourcefordeling formodes at gå gennem en mere kontinuerlig dataopsamling og mere systematisk vidensdeling, så vi i kommunerne fortsat kan leve op til de gældende retningslinjer i lovteksten og levere et godt specialtandplejetilbud.

Silkeborg kommune har pr. 1.1.2026 551 aktive specialtandplejebrugere, heraf 85 børn under 18 år og 48 regelmæssige patienter i RSP. Specialtandplejen er samlet på Dybkærklinikken i det nordlige Silkeborg, og er i øjeblikket normeret med 1,2 fuldtidsstilling tandlæge, 0,2 tandplejer og 2,4 klinikassistent incl. administrativ klinikassistent. Normeringen dækker også socialtandpleje.

Formål:

Ressourceforbruget i forbindelse med visitationer er dermed af en vis størrelse, og fornemmes i Silkeborg markant øget gennem de sidste år. Formålet med denne opgave er derfor:

At undersøge om der er hold i mistanken om et øget ressourceforbrug, gennem et overblik over udviklingen i antal visitationer, afslag og klagesager i Specialtandplejen i Silkeborg fra 2020-2025.

At opgøre vores nuværende ressourceforbrug, gennem beregning af de samlede økonomiske omkostninger ved visitationer, fra rekvirering af henvisningsskema til det endelige afslag i de tilfælde, hvor borgeren ikke er i målgruppen.

At bruge denne viden til at målrette vores tiltag, så vi sætter ind de steder, hvor vi mest effektivt kan nedsætte ressourceforbruget, og i højere grad bruger kræfterne på kerneydelsen.

Metode og resultater:

Med henblik på det årlige antal visitationer, afslag og antal aktive brugere, benyttes indsamlet data fra Silkeborg kommunale Specialtandpleje fra og med 2020 til og med 2025. Tallene ses i tabel 1 og 2.

Tabel 1

Tabel 2

Den visiterende tandlæge samt den administrative klinikassistent har sammen lavet en opgørelse af tidsforbrug, i forløbet fra rekvirering af henvisning til endeligt afslag. Målepunkter ses i tabel 3. Da ingen borgere er ens, er det valgt at lave en udregning på ”en administrativt let borger”, samt ”en administrativt tung borger”. På baggrund af dette er der udregnet et gennemsnitligt tidsforbrug pr. forløb, og dette tidsforbrug er omregnet til lønkroner.

Endelig har vi beregnet en overhead-udgift, som tillægges lønudgifterne til afslag. Overhead-udgifterne er beregnet på baggrund af en eksisterende skabelon, som tandplejen tidligere har brugt, hvor overhead-udgifterne er  afstemt den enkelte afdelings procentvise andel af de samlede lønudgifter. Denne skabelon er tilrettet, så den matcher specialtandplejens forhold. Vores standardfordelingsnøgle vedr. overhead-udgifter afspejlede ikke specialtandplejens faktiske kapacitetsforhold. For at tage højde for specialtandplejens høje driftsomkostninger i forbindelse med mange udeblivelser, og et generelt tungt klientel, er overheadudgifterne fordelt på specialtandplejens praktiske behandlingskapacitetstimer, fremfor specialtandplejens samlede antal personaletimer. Resultaterne ses i tabel 4. 

Overhead-omkostninger (indirekte omkostninger) er faste eller semivariable udgifter, der er nødvendige for at drive en virksomhed, men som ikke direkte kan henføres til produktionen af et specifikt produkt eller en ydelse. I vores eksempel har vi ikke medregnet materialer.

Tabel 4

Disse tal er sammenfattet til et samlet beløb pr. patientforløb der ender med afslag, og endelig til en årlig udgift i kroner i 2025, hvilket ses i tabel 5. Udgifterne i løn- og overheadkroner er udregnet efter 2026 takster.

Tabel 5

Diskussion

Antallet af klagesager i forbindelse med afslag er lille, topper i 2024 med 2 (totalt 5)

Antallet er umiddelbart for lille til at angive en egentlig tendens. De afsluttede sager er alle tiltrådte. En forklaring på det lille antal kan være, at vi vejleder grundigt i vores afslag. Måske tager det toppen af frustration og klagelyst hos borger. Er kontaktpersoner gode til at gribe borgeren og hjælpe denne videre i systemet, så de ikke klager? Magter borgeren at klage? Det kan samtidig overvejes, om det lille antal klager afspejler en praksis, hvor grænserne sjældent udfordres, og hvor der derfor kun i begrænset omfang opnås ekstern afprøvning af afgørelserne i Styrelsen for Patientklager.

Antallet af henvisninger er ikke steget men faktisk stabilt med et lille fald og topper i 2021-22. Det er bemærkelsesværdigt, at det samlede antal henvisninger/visitationer ikke er steget. Alligevel opleves ressourceforbruget subjektivt som stigende, hvilket i sig selv er interessant. 

Årsagen til at antallet af visitationer er stabilt kan ligge udenfor specialtandplejetilbuddet, og kan skyldes forhold hos de henvisende instanser i kommunen, f.eks. personale eller ændrede procedurer eller arbejdsvilkår, som gør det vanskeligere at iværksætte en henvisning til specialtandpleje.

Samtidig kan udviklingen indikere, at der er nået et stabilt niveau i antallet af borgere i målgruppen. Det aktuelle antal aktive borgere i KSP Silkeborg ligger pr. 1.1. 2026 på 551 ud af 101.000 borgere i kommunen (5,4 promille). Dette er et godt stykke over landsgennemsnittet for større kommuner i 2020 på (3,1 promille), som dog betegnes som lavt.³ Uanset, har specialtandplejen dog en forpligtelse til at udbrede kendskabet til tilbuddet, så det sikres at vi får de borgere ind, som formodes at være i målgruppen.¹

Antallet af afslag er steget markant.

Særligt i 2024 udgjorde afslagene halvdelen af det samlede antal visitationer, hvilket bør give stof til eftertanke. Årsagen til det øgede antal afslag kan ligge flere steder:

Patientsammensætningen har ændret sig. Fra betydelig varig funktionsnedsættelse af fysisk og/eller psykisk karakter, til primært psykisk udfordrede borgere. Dette er i tråd med den generelle samfundsudvikling, som beskriver en stor stigning i antallet af ADHD diagnoser^4, og en generel forværring af danskernes mentale sundhed.⁵ Flere og flere borgere fejler et eller andet, og de er langt fra altid tilhørende den målgruppe, som beskrives i lovteksten om specialtandpleje.¹  

Ud fra ren empiri opleves da også, at de borgere som blev set til visitation i de tidligere år 2020-2022 generelt fremstår som mere ”klassiske” målgruppeborgere, med mere varige funktionsnedsættelser som alvorlig skizofreni eller udviklingshæmning, hvor der ikke har været tvivl om, at de tilhørt tilbuddet. Der har været længere mellem denne type borgere de seneste år (2024-25).

Den ændrede patientsammensætning karakteriseres ofte ved, at borgere ikke har afprøvet et forløb i privat praksis, eller at man ikke har udnyttet alle muligheder for ledsagelse, sedering, behandlerskifte eller andre tillidsskabende tiltag. Der er ofte tale om borgere som ikke har været til tandlæge i flere år, og hvor det iflg. henviser ikke har været muligt at få borger afsted, da borger har været afvisende. Afslag til disse borgere begrundes i den del af lovteksten der beskriver, at borgere i målgruppen ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud.¹ Når funktionsniveauet er på et niveau, så afprøvning af privat praksis anses for realistisk, skal dette naturligvis prøves først. Det siger derfor sig selv, at vi i disse tilfælde ikke med god overbevisning kan fastslå, at borgeren ikke kan benytte privat praksis.

En mindre del af afslagene begrundes i at funktionsnedsættelsen ikke er alvorlig nok til at man hører indenfor målgruppen, f.eks. tandlægeangst eller ADHD som eneste diagnoser. Der kan også være tale om et økonomisk incitament. Der er her ofte tale om borgere uden bostøtte, som ikke modtager anden pædagogisk bistand. Ofte er de stoppet i et forløb hos egen tandlæge efter et større overslag, eller et økonomisk udestående. De fleste bliver henvist gennem egen læge, og har af og til fået specialtandplejen anbefalet af bekendte.

Når antallet af afslag stiger trods et stabilt antal henvisninger, kan det også tyde på en misforstået opfattelse af målgruppen hos de henvisende instanser. Også bostøtternes subjektivitet kan have indvirkning på antallet af afslag. Vi oplever bostøtter og kontaktpersoner, der vil deres borgere det bedste. Der kan være ændringer i disses arbejdsforhold, som måske giver dem mindre tid og ressourcer til at hjælpe borgerne ud i privat praksis. Derfor kan henvisning til specialtandpleje af og til være den løsning, der kræver færrest ressourcer for bostøtterne. Det antyder, at vi i specialtandplejen skal være endnu mere tydelige i, hvad man skal have afprøvet inden henvisning. I forlængelse af dette, støder vi også på bostøtternes frustration, når der gives afslag. ”Hvordan hjælper vi så denne borger?” Som systemet er skruet sammen i dag, er det uundgåeligt, at der er borgere som falder mellem to stole, som hverken er berettiget til et kommunalt tilbud eller økonomisk støtte til tandbehandling.

Det skal til sidst nævnes, at der kan være en vis usikkerhed i forhold til, om mine visitationsafgørelser fra 2020-2025 har tilstrækkelig reliabilitet. Efter 5 år kan der være sket et skred i måden vi tolker lovteksten på, ligesom min faglige udvikling og erfaring i løbet af de sidste 6 år også kan have en betydning. Omvendt er der tale om den samme visitator, så der har samtidig været en stor grad af kontinuitet.

Det samlede økonomiske ressourceforbrug

Løndelen kan ikke stå alene når vi snakker om ressourceforbrug. Derfor er der valgt at tage overhead-udgifter med i betragtningen. Det har dog vist sig en kompleks opgave at udregne, idet specialtandplejen i Silkeborg fortrinsvis deler faciliteter og personale med de andre kommunale tandtilbud i kommunen, og funktionerne er på flere områder tæt integrerede. Den model vi har brugt her, er en forenklet måde at regne tingene ud på. Den kan ikke fange alle de nuancer, der ligger i den daglige drift i specialtandplejen. Særligt er der ting som forskelle i arbejdsgange, administrative opgaver og variation i patientforløb, som ikke er skilt helt ad i beregningen. Derfor skal resultaterne ses som et første bud på, hvordan ressourcerne bruges. Der er brug for mere dybdegående analyser, hvis man vil tættere på de reelle omkostningsdrivere, ligesom der er behov for sparring og sammenligning med eventuelle andre kommuner, der har forsøgt sig med lignende regnestykker.

Det kan konkluderes, at en samlet timepris på behandling af afslag på ca. 622 kr. synes lav. Der må tages forbehold for, at de økonomiske udgifter kan være undervurderede, da specialtandplejens ressourcetunge klientel vanskeligt afspejles i den anvendte beregningsmodel.

Der blev, ifølge vores beregninger, i 2025 brugt ca. 53.000 kr. på borgere der ikke er i målgruppen for specialtandpleje i Silkeborg kommune. Dette er inklusiv knap 20.000 kr. i en enkelt klageomkostning⁶, uanset om afgørelsen tiltrædes eller ej. Generelt må man antage, at enhver ressource der ikke kommer målgruppen til gode, bør minimeres mest muligt. Beløbet svarer rundt regnet til knap én måneds tandlægekapacitet i kommunal tandpleje, hvilket må betegnes som en betydelig ressource.

Fordi vi først systematisk begyndte at partshøre ved afslag og udskrivninger medio 2024, er udregningerne kun baseret på 2025. Vi kan derfor ikke beregne, om der er sket en økonomisk udvikling i ressourceforbruget.

Hvad kan ellers forklare det oplevede øgede tidsforbrug/ressourceforbrug?

Borgerne er blevet mere komplekse og dermed administrativt tungere. Borgere og pårørende stiller, i højere grad end tidligere, krav til offentlige tilbud i al almindelighed, og har ofte flere spørgsmål og forventninger til en given behandlingsplan. I takt med en øget mængde information online, er der tale om borgere der i højere grad mener at vide hvad de har krav på. De opleves generelt mindre autoritetstro⁸ og klager oftere.⁷ Der ligger også en udfordring i, at velfærdssystemet har gjort diagnoser til en forudsætning for at få tildelt ydelser.⁸ Det kan også mærkes i specialtandplejen, hvor der af og til kan være en opfattelse af, at har man en diagnose, giver det automatisk adgang til specialtandpleje. Det kan potentielt give konflikter og modstand.

Læs interview med Ann Søndergaard her

En anden, meget betydelig årsag til et øget tidsforbrug er, at de lovmæssige processer i forbindelse med visitering, afslag og udskrivelser i de seneste år er blevet formaliseret kraftigt. F.eks. indførte KSP Silkeborg partshøring ved afslag og udskrivelser i september 2024. Borgerne kan benytte sig af partshøring, hvor indsigelserne ofte kan være meget omfattende og kan oveni købet komme i flere omgange, hvis borger er særligt frustreret. Det giver borgerne den retssikkerhed de har krav på, men der opleves klart et øget administrativt tidsforbrug i forbindelse med dette. Ligeledes er reglerne for journalføring og informeret samtykke skærpet de senere år, hvilket medfører et ekstra administrativt tidsforbrug.

Endelig formodes patientsammensætningen ændret, som tidligere nævnt. Der er langt fra altid tale om varige funktionsnedsættelser. Ved sammenligning med de oprindelige udregninger fra amtsspecialtandplejen.⁸, er de sindslidende, hvis tilstand kan ændres over tid, i dag overrepræsenteret i specialtandplejen i Silkeborg Kommune i forhold til eksempelvis udviklingshæmmede. Det må alt andet end lige være en mere kompleks, og dermed mere tidskrævende, opgave at afgøre om en sindslidende borger kan indvisiteres eller ej, i modsætning til f.eks. en hårdt ramt sklerosepatient, eller en varigt inhabil borger med udviklingshæmning.

Refleksion samt planlagte og udførte tiltag i Silkeborg Kommune

Hvis den nuværende udvikling fortsætter uændret, vil vi se ind i udfordringer med at løse specialtandplejeopgaven indenfor de udstukne rammer.

De fremkomne resultater giver derfor anledning til refleksion over hvilke områder der kan optimeres, så de økonomiske udgifter bruges mere hensigtsmæssigt, både indenfor egne rækker, men også hos intrakommunale samarbejdspartnere.

Vi har i Silkeborg tidligere benyttet et henvisningsskema som kunne rekvireres. Der er nu ved at blive lagt sidste hånd på et digitalt henvisningsskema, som mere præcist adresserer de vigtigste punkter der skal være opfyldt, for at man kan komme i betragtning til specialtandpleje. Ligeledes er det planen, at henviser automatisk føres gennem obligatorisk information om målgruppen, inden henvisningsskemaet kan udfyldes.

Der er iværksat sparringsbånd hver 2. uge mellem den administrative klinikassistent og visitator, for optimering af arbejdsgange. I forlængelse heraf diskuteres, om den afsatte tid til visitation skal afkortes fra nuværende 1 time, til 30 min, hvor man så til gengæld undlader røntgen og screeningsundersøgelse, som er nuværende praksis.

P.gr.a det store antal afslag, trods et stabilt antal henvisninger, ligger der et stort potentiale for ressourceoptimering i det tværfaglige samarbejde mellem den kommunale specialtandpleje og henvisere. Fælles forståelse og vidensdeling er vejen til at borgeren kan hjælpes på den rigtige måde, i det rigtige tilbud og med de rigtige værktøjer. Der er derfor planlagt og iværksat dialog og oplysningsmøder mellem den kommunale specialtandpleje og de af Silkeborg Kommunes afdelinger, som repræsenterer de fleste henvisere. Det drejer sig om beskæftigelsesafdelingens sagsbehandlere samt ergoterapeuter, bostøtter og mestringsvejledere fra social-, psykiatri- og rusmiddelafdelingen. Der vil blive informeret om målgruppen og tilbuddet, samt givet konkrete forslag til redskaber til alternative måder at hjælpe borgeren videre på, ligesom specialtandplejen også kan profitere af at kende mere til henvisernes dagligdag og udfordringer med borgeren.

Der pågår også et kontinuerligt arbejde med at samle hele voksentandplejen på samme matrikel. Lige nu er det kun special- og socialtandplejen der er samlet, mens kun ca. halvdelen af omsorgstandplejen kører ud fra voksentandplejens centrale klinik. Ved centralisering på én matrikel, håber vi at mulighederne for sparring øges, da også omsorgsplejen ser borgere, som kan være i målgruppe for specialtandpleje.

I forlængelse af analysen af ressourceforbruget ved indvisitationer, identificeres udvisitation som et væsentligt indsatsområde. Med hele 551 aktive brugere ser vi i Silkeborg ind i et kontinuerligt arbejde, med fokus på at udvisitere de brugere af specialtandplejen, der ikke længere vurderes i målgruppe.

Konklusion:

Analysen har vist, at oplevelsen af et øget arbejdspres er velbegrundet. Det økonomiske ressourceforbrug i forbindelse med afslag til borgere der søgte om specialtandpleje i Silkeborg i 2025 svarer til ca. 53.000 kr. årligt. Opgørelsen af det økonomiske ressourceforbrug har været metodisk kompleks, med risiko for undervurdering af de reelle omkostninger, og der er behov for flere beregninger.

Det konkluderes, at en betydelig del af forbruget bunder i udfordringer i det tværfaglige samarbejde med henvisere, hvilket fører til ressourcekrævende afslagsprocesser. Ved at implementere de nævnte tiltag som f.eks. digitale henvisningsflows, optimering af sparringmuligheder og tættere dialog med henviserne, kan vi forhåbentlig mindske det administrative spild. Herved kan vi, som ønsket i formålet, flytte fokus og ressourcer tilbage til kerneopgaven, hvilket er afgørende for fortsat at sikre et sammenhængende specialtandplejetilbud.

Litteratur

1. Omfanget af og kravene til den kommunale tandpleje, Sundhedsstyrelsen 2023.

2. Bekendtgørelse af forvaltningsloven (Lovbekendtgørelse nr. 433 af 22/04/2014).

3. Status på specialtandpleje, B. Hede og M. Bagger 2020.

4. Grøntved S, Hald K, Mohr‐Jensen C et al. Prevalence and incidence of attention deficit/hyperactivity disorder in Denmark: a national register‐based open cohort study. Acta Psychiatr Scand. 2025 Mar 27.

5. Sundhedsstyrelsen: Den Nationale Sundhedsprofil 2021-2025.

6. Styrelsen for Patientklager, årsrapport 2025.

7. Styrelsen for Patientklager: Statistik over rettighedsklager.

8. S. Brinkmann, A. Petersen, Diagnoser 2015.

9. Sundhedsstyrelsen: Amtskommunale tandplejetilbud til personer med sindslidelser, psykisk udviklingshæmning m.fl. Sundhedsstyrelse, 1998.