Tekst: Trygve Engen, arbejdsmiljøgruppen i ATO

Redigering: Ea Nielsen

For mange tandklinikker har arbejdet med stoffer og materialer igennem årene været en fast disciplin. Vi har løbende fået vores leverandørbrugsanvisninger og redigeret dem om til arbejdspladsbrugsanvisninger. Tilsvarende har vi via vores uddannelse lænet os op af forskeres og underviseres anvisninger på korrekt brug af dentale stoffer og materialer. 

Pr. 1. juni 2019 trådte en ny vejledning fra Arbejdstilsynet om Arbejde med stoffer og materialer (C.1.3-3), som også får indflydelse på tandplejernes måde at beskrive dette på. Nu er der ikke længere krav om arbejdspladsbrugsanvisninger men derimod om ”kemisk risikovurdering”. Den er centreret om syv forhold, som skal beskrives. Samtidig skal vi arbejde ud fra STOP-princippet (se neden for). 

Oplæring og dokumentation herfor er også temaer, som tandplejerne skal beskrive. Senest havde ATO på sit Up to date-kursus i arbejdsmiljø i november 2019 inviteret nogle stærke foredragsholdere til at beskrive denne omlægning. Denne artikel prøver at sammenfatte nogle af væsentlighederne af disse ændringer og indkredse nogle løsningsforslag, som tandplejerne kan ty til.

Link: Hovedpointer fra Up to date-kurset i arbejdsmiljø

De nye regler​

Den kemiske risikovurdering skal være skriftlig, og der skal i vurderingen indgå følgende syv elementer, som skal være behandlet og taget stilling til, men som ikke i sig selv skal være skriftligt dokumenteret:

1. Stoffernes og materialernes farlige egenskaber
2. Eksponeringsgrad, -type og -varighed
3. Omstændighederne ved arbejdet med de farlige stoffer og materialer, herunder mængden
4. Virkningen af forebyggende foranstaltninger, der er truffet eller skal træffes
5. Erfaringer fra arbejdsmedicinske undersøgelser
6. Arbejdstilsynets grænseværdier
7. Leverandøroplysninger om sikkerhed og sundhed. 

Flere tandplejer har tidligere arbejdet med en kemisk APV som en del af deres APV-arbejde. Som sådan er de fleste danske tandplejer udmærket klar over, hvilke dentale materialer de skal passe på – såsom plast og methylmetakrylat (MMA), lattergas eller latex. Opsummeret kunne et forslag beskrives således: 

Hvad angår irritanter og allergener bruges disse dentalt i ganske små mængder (få gram). Især dental plast er vanskelig at beskrive, og man burde kunne overbevise Arbejdstilsynet om, at det ikke tjener noget særligt formål at udskrive produktnavnene i plast, men derimod at betragte dem som grupper af mono- og dimetakrylater, initiatorer, acceleratorer, inhibitorer, UV-acceleratorer, alle med irritativt og allergent potentiale. Enkelte stoffer kunne måske have interesse i at beskrives som f.eks. 2 HEMA, der både som hydrofil, lipofil og tyndtflydende lille akrylat har nogle særlige egenskaber til at penetrere hud. Skulle man være i tvivl, findes de i vores leverandørbrugsanvisninger.

Tandplejerne har siden HIV-epidemierne i 1980’erne højnet hygiejnestandarden markant med både non touch-teknik, nitrilhandsker, mærkning, udsugningsbokse til MMA og forebyggende kampagner mv. Dertil kommer aftaler om hygiejne via sygesikringsaftaler, uddannelse, og senest Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Tandlæger (NIR-T). Dermed er hud- og allergianmeldelserne til Arbejdstilsynet og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (tidl. Arbejdsskadestyrelsen) gået fra en sikker førsteplads blandt de anmeldte skader til en beskeden andenplads. Det er relativt få som i dag er ramt af disse skader, og alle kender til forebyggelse af dem. De toksiske stoffer som syrer og baser bruges kun i små mængder – og folk er beskyttet af handsker, briller, vand og øjeskylleflasker. Kviksølv til amalgam bruges kun uhyre sjældent. Tidligere tiders sjuskede MMA-brug i tekniklokalerne er nu afløst af handsker og udsugningsbokse, og gipstrimning sker altid ikke-støvende og under vandpåsprøjtning. Støvfrie produkter af alginat benyttes og masker/ sug er helt almindeligt ved teknikarbejde og pudsning med støvende processer. Endelig finder brugen af lattergas kun sted med anvendelse af påbudte dobbeltmasker med udsug og lokalsug tilkoblet. Der er veletablerede hygiejnenormer ved lattergasbehandling i den kommunale tandpleje, hvor gravide holdes borte fra eksponering, og i den private sektor anvendes N2O stort set ikke. 

Med andre ord: Tandplejerne passer normalt godt på sig selv, anvender gode værnemidler og arbejder under højt hygiejnisk niveau, som forebygger kontakt- og procedureskader. Dermed kan de fleste tandplejer i en vis forstand svare fornuftigt og oprigtigt på de efterfølgende punkter 2, 3 og 4. 

Der ligger en udfordring i, at Arbejdstilsynet gør klart, at omgangen med dentale materialer er fuldstændig integreret i hele uddannelsen og videreuddannelsen af tandplejens personalegrupper, og at arbejdet med disse klart også har et patientbeskyttende sigte, som i øvrigt kontrolleres af Styrelsen for Patientsikkerhed. Alle som arbejder med f.eks. plast er uddannet til dette, og man kan ikke arbejde med lattergas medmindre man har gennemgået særlige kurser og har været trænet heri. Tandlægerne er til hver en tid ansvarlige for, at arbejdet med dentale materialer foregår på en sundhedsmæssig forsvarlig måde, og at hjælpepersonalet er oplært heri.

Hvad angår de arbejdsmedicinske undersøgelser (pkt. 5) af tandplejens risici, ligger der en opgave for AMG, ATO og tandlægeskolerne i at beskrive nogle relevante henvisningskilder til brug for samme.

Grænseværdierne for de dentale materialer (pkt. 6) og især plaststoffer virker lidt fortænkt i betragtning af, hvor små og forskellige typer, man arbejder med. Derimod er det anderledes relevant at beskrive GV for N2O på 50 ppm, fordi denne netop kan udfordres, hvis patienter taler undervejs. Dog kan flygtige plaster som MMA, der regnes for et organisk opløsningsmiddel, med fordel påføres en GV (25 ppm). Tilsvarende bør opløsningsmidlet acetone, hvis man har dette på hylden, også beskrives ved deres GV (225 ppm).

Stoffernes leverandøroplysninger (pkt. 7) er vi alle vant til at håndtere. Det nye er, at de skal være opdaterede og ikke må være mere end to år gamle. Dette har visse tandplejer løst ved at købe EcoOnlines databladsystem Chemical Manager for tandplejen til ca. 10.500 kr-12.600 kr.  

STOP-princippet

Udsættelsen for farlige stoffer kan begrænses ved anvendelsen af fire forholdsregler:

S = Substituer (til mindre farlige/ ufarlige stoffer)

T = tekniske foranstaltninger (indkapsle stof/proces, bruge sikker arbejdsmetode, mængde, udsug)

O = Organisatoriske foranstaltninger (ændre indretning, begræns antal udsatte og/eller varighed af udsættelse)

P = Personlige værnemidler (handsker, mundbind, briller, forklæde og lignende)

Igen er det noget, vi er vant til i tandplejen. Substitution i tandplejen har klassisk drejet sig om at fjerne cancerogene og mutagene stoffer og hjælpematerialer (Kloroform, formol, formalin, asbest, Cd, Be, Hydroquinon, Epoxy mv.). Ja, faktisk er vi gået lidt videre og ønsker helst ikke at arbejde med reproduktionsskadende (N2O) og hormonforstyrrende stoffer (Bis DMA) eller organiske opløsningsmidler. Blandt det senest fjernede cancerogene stof på tandklinikkerne er rensebenzin nok det sidste, som satte punktum for en æra.

Blandt de tekniske hjælpemidler har de fleste tandplejer nu en dental opvaskemaskine, udsugningsboks i teknikken, ultralydsrenser o.l., som hjælp med de store opgaver. Men i det små finder vi jo rysteblanderen til glasionomer, plast og glasionomer indkapslet til brug i pistoler, flittig brug af engangssticks, engangs- og plastbeskyttede kanyler og tubuler, og kanyle hylsterholdere osv. Dentalbranchen har i den grad arbejdet med for at gøre tilværelsen mere sikker i praksis. Blandt de dyre løsninger kan vi alle se 1990’ernes ventilationssystemers ”snabler” foran sig.

Organisatoriske foranstaltninger har vi fx set i aftaler i teknikken om ikke at stå og arbejde for længe og ensidigt med at støbe/trimme, eller omkring N2O-behandling ved at lave rotationsordninger så gravide flyttes til non-eksponerede områder.

Endelig er der vores stadig tiltagende brug af personlige værnemidler, som i denne Coronatid er strammet ekstra til. 

Samlet peger Arbejdstilsynet på, at arbejdet med stop-princippet i kemisk APV skal foregå i lyset af følgende figur. 

Oplæring og instruktion

Det nye og måske lidt forventede i den kemiske APV er den vægt, der lægges på oplæring og instruktion. Der er fem punkter som oplæringen skal omfatte:

• De farlige stoffer og materialer der findes på arbejdspladsen, herunder stofnavne, faremærkning, risici ved arbejde, etc.
• Hvordan stofferne og materialerne håndteres, bruges og opbevares
• Korrekt brug af sikkerhedsforanstaltninger under arbejdet, herunder processug og personlige værnemidler
• Sikkerhedsforanstaltninger ved uheld, fx brand, spild, etc. 
• Bortskaffelse af stoffer og materialer og håndtering af affald

Oplæringen og instruktion er mundtlig, men den skal i nogle situationer understøttes af skriftligt materiale. For den tandpleje, der har gennemgået og opfyldt kravene til Styrelsen for Patientsikkerheds mange undersøgelsespunkter, har man allerede lavet en god portion af instruktioner til maskiner og procedurer, som man burde kunne gøre brug af. Hvis man samtidig har kopieret og implementeret Aarhus Tandlægeskoles interaktive hygiejnemanual​, vil en del plast-, rengørings-, vaske-, affalds- og N2O – procedurer ligeledes være beskrevet.  De fleste råder også over brandprocedurer, som direkte kan benyttes. 

Hvad forventes der af klinikken?

På arbejdsmiljøkurset i Odense havde Erling Østergård og Lilian Hansen opstillet følgende liste til brug for en oversigt over, hvad tandplejerne kunne forvente at skulle leve op til:  

• Udarbejd en liste over de farlige stoffer og materialer der findes på klinikken.
• Udarbejd kemiske risikovurderinger for de arbejdsprocesser der foregår – altså samlede risikovurderinger for flere stoffer og materialer
• Foretag oplæring og instruktion af de ansatte vedrørende sikre arbejdsmetoder
• Oplæring og instruktion skal være mundtlig, evt. suppleret med skriftligt materiale. Oplæringen skal gentages, og der skal føres kontrol
• Alt skriftligt materiale skal være tilgængeligt for alle ansatte – enten elektronisk eller på papir 

Det skriftlige materiale, som kan være både beskrivelser, piktogrammer, tegninger eller video, skal især foreligge, hvis der er tale om stoffer der kan medføre fx forgiftning, kræft, genetiske skader og allergiske hudskader. Eftersom Hg er nærmest væk, er det især vores plast, primere og bonds, som kommer i fokus med vores non touch-teknik, handsker og handskeskift, briller mv. Her har Erling Østergård tidligere skrevet om handsker både i Tandlægebladet og i samarbejde med HK lavet en fortrinlig handskeguide. Lattergas bør tilsvarende også beskrives.

Hvis tandplejen ikke er påbegyndt sin kemiske APV, ligger der et større arbejde forude. Man kunne passende anskaffe sig udgangspunktet- selve vejledningen, som man finder her.

Nogle af de forskellige vurderinger i relation til tandplejens materialer er drøftet i denne artikel. Som samarbejdsprojekt er de forestående kemiske APV’er velegnede til et fællesprojekt mellem flere tandklinikker. Med udgangspunkt i figuren over interessante dentale materialer kunne klinikcheferne jo fordele opgaven imellem sig, så hver påtog sig at give et bud på enten ”irritanter og allergener”, ”Toksiske stoffer” eller ”Dampe og støv” osv. På den måde vil man kunne bevæge rimeligt hurtigt frem.

Ud over dette vil AMG i foråret 2020 tale med Arbejdstilsynet om en lettelse af bl.a. stofbeskrivelserne af de mange kemiske stoffer, som klinikkerne nu skal igennem og tilsvarende den vægt uddannelsen og kurserne for tandplejepersonalet har omkring oplæring og instruktion. Der er i denne tekst nævnt forskellige muligheder, som vi kan drøfte med Arbejdstilsynet om fortolkningen af AT-vejledningen. 

Litteratur:  

Örtengren,Ulf: Dentala material och arbetsmiljö. Internetodontologi.se, 2017, 19.juni, p.1-8. (findes på nettet)

Østergaard, Erling: Valg og brug af handsker i tandlægepraksis, Tandlægebladet, 2005: 109: 1218-1226

Østergaard, Erling: Handskeguide for tandlægeklinikker, HK kommunal, 2000.

19. marts 2020