Anafylaksi og dentale materialer

Af Trygve Engen, tandlæge

Anafylaksi er en alvorlig livstruende systemisk hypersensitivitetsreaktion. Et norsk patienttilfælde, hvor en patient i 50 års-alderen dør eksternt klinikken af anafylaktisk chok efter forudgående behandling med et midlertidigt rodfyldningsmateriale, AH Temp (Dentsply, Sirona), er i 2021 beskrevet i Den Norske Tannlegeforenings Tidende 1. Rodfyldningsmaterialet indeholdt 25-50 % polyethylen glycol (PEG), der er beskrevet at kunne give anafylaksi. Et lignende livstruende anafylaktisk tilfælde i Norge med lykkelig udgang er tidligere beskrevet i 2020 på en 30-årig patient efter brug af AH Temp 2. Den dødelige case rejser en række problemstillinger om dentale biomaterialer, som efterfølgende har været genstand for kommentarer i Norge3. Artiklen minder alle tandlæger om, hvor vigtig anamnesescreening og forebyggelse er, samt vigtigheden af at kende til kliniske symptomer og håndtering af anafylaktiske reaktioner under en nødbehandling.

Sjældne reaktioner

Anafylaktiske reaktioner i forbindelse med tandbehandling hører til sjældenhederne – og tilfælde med fatal udgang til de ekstreme sjældenheder. I sin oversigtartikel af den globale videnskabelige litteratur fra 1940-2008 beskriver danske Ib Sewerin Dødsfald i relation til tandbehandling 4​. Blandt disse nævnes kun ét fatalt anafylaktisk tilfælde på en 4-årig japansk pige, som i 2006 omkom efter lokalinjektion med Lidocain. Symptomerne på choktilstanden blev ikke observeret af terapeuten, da ansigtet delvis var dækket af en maske med kofferdam. Autopsien viste et laryngealt ødem. De øvrige dødsfald under tandbehandling havde andre årsager. 

En fransk medicinsk undersøgelse 5 fra 2022 af de sidste 35 års anafylaktiske reaktioner overfor lokalanalgesi viste 11 fatale hændelser blandt de 416 tilfælde. Ingen af de 26 odontologiske tilfælde havde dødelig udgang.

I dansk videnskabelig odontologisk litteratur siden 1940 findes der ingen tilfælde af anafylaktiske reaktioner med dødelig udgang. De få litterære tilfælde, hvor dentale materialer har forårsaget anafylaktiske reaktioner på danske patienter kan indsnævres til følgende. De er her gengivet i komprimeret redigeret form. I øvrigt henvises der til originalartiklerne:

I 1994 får en 6-årig dreng under ledsagelse af sin mor lavet en fissurforsegling på en 6-årstand med Delton® i børnetandplejen i Skørping, Nordjylland.6,7 Han tager over på skolen og bliver efter 15-30 min tiltagende utilpas, bleg og får ondt i maven. Han føres på lærerværelset og moderen tilkaldes. Han observeres og bliver tiltagende dårlig, sveder, bliver kølig og fjern. Moderen får ham straks på byens lægehus, hvor han bliver nærmest bevidstløs, og man mistænker meningitis. Han tilføres ilt og får penicillin og sendes med ambulance til intensiv afdeling på Aalborg Sygehus, hvor han stabiliseres uden behandling. Ved ankomsten har han 35,20 og normalt BT. Behandlende læger tager straks kontakt med tandplejen om behandlingen og rådfører sig med adskillige eksterne afdelinger med fagkundskab. Drengen udskrives næste dag. I en udredning af tilfældet peger læge- og tandlægegruppen på anafylaksi overfor methyl methakrylat. En række forbyggende fremtidige materialevalg uden plast institueres. Tilfældet beskrives indgående i Tandlægernes Nye Tidsskrift og Tandlægebladet. Deltons daværende akrylater var Bis-GMA (2,2-Bis-4(2-hydroxy-3methacryl-oxypropoxy)-phenyl-propan) og TEGDMA (Triethylenglycoldimethacrylat.)

En 19-årig pige kommer i 2017 til privat praksis i Rødovre pga. en øm, gingivahævet og plakbelagt semiretineret -8, som får stillet diagnosen pericoronitis acuta.8 Under tandrensningen bløder det lidt fra regionen, og der skylles med 0,2 ml 0,05 % klorhexidin med stump sprøjte under lappen. Pigen skyller med vand, men mener at have sunket lidt klorhexidin, som brænder i spiserør og stikker i huden. Da hun rejser sig, bliver hun utilpas, får kvalme, mavesmerter og afføringstrang. På vej til toilettet bliver hun svag og det sortner for øjnene. Hun har udslæt på sine lår og allergisk reaktion mistænkes. Ambulance tilkaldes. Mens hun sidder på toilettet, mister hun bevidstheden og lægges på gulvet i aflåst sideleje. Hun er bleg, har voldsom opkastning, diarré og er vanskelig kontaktbar. Da hun bliver ukontaktbar, skrides der til intramuskulær adrenalin, 1 mg, dybt i låret. Dette giver øjeblikkelig effekt med bevidsthed men fortsat utilpashed. Ambulance kommer efter 25 min., og BT er 70/30 15 min. efter inj. I ambulancen normaliseres BT efter væskestabilisering. Patienten indlægges til observation. I en opfølgning på allergologisk afd., Gentofte Hospital konstateres positiv priktest overfor klorhexidin og IgE -antistoffer mod samme. Tidligere hændelse i 10-års alderen med hævelse af ørerne efter piercing og klorhexidin-pensling oplyses efterfølgende. CAVE-kort udleveres til patienten og indgående instruktion i at undgå klorhexidin.

Nylige tilfælde?

Antallet af anafylaktiske reaktioner i tandplejen må formodes at være større end de alene videnskabeligt beskrevne. I forbindelse med denne artikel blev de to tandlægeskoler og Lægemiddelstyrelsen derfor kontaktet af undertegnede forfatter om mulige registrerede anafylaktiske tilfælde de senere år.  

På Aarhus Tandlægeskole er afdelingstandlæge Jan Tagesen ikke bekendt med tilfælde af anafylaktisk allergi inden for de seneste mange, mange år. Eneste tilfælde, han erindrede, var det oven for beskrevne i Tandlægebladet om klorhexidin fra 2017.

I København er man på Tandlægeskolen ligeledes ikke bekendt med anafylaktiske reaktioner de senere år. I 2007, fortæller indkøber af materialer Bo Schubert, havde man haft tre kraftige og hurtigt forløbende reaktioner – men ikke allergisk udredte reaktioner – mod et daværende alginatprodukt, som straks blev kvittet. Siden da havde der været ro.

Lægemiddelstyrelsens repræsentant, Katrine Hagen, oplyser, at man indenfor de seneste 10 år ikke er bekendt med alvorlige anafylaktiske reaktioner fra dentale materialer – eller reaktioner fra AH Temp i øvrigt.

Klassiske årsager til anafylaksi i øvrigt er primært medicin, fødevarer og insektstik.

Brugsanvisninger og sikkerhedsdatablade

I en opfølgende kronik om ”Trygge Materialer?” 3 fra 2021 i det Den Norske Tannlegeforenings Tidende​ har en gruppe forskere fra Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer i Bergen fulgt op på de to beskrevne cases om AH Temp. I første omgang peger man på at et stof som PEG, der er kendt for at kunne give alvorlig anafylaktisk allergi 9, ikke har været nævnt hverken i brugsanvisningen til produktet eller i sikkerhedsdatabladet på trods af at stoffet udgør 25-50 % af produktet. Dermed kan praktiserende tandlæger med rette føle sig ladt i stikken. Den manglende allergene risiko, oplyser bivirkningsgruppen, har dentalfirmaet efterfølgende føjet til i brugsanvisningen. Odontologiske biomaterialer hører under EU’s regler om medicinsk udstyr kaldet MDR (Medical Device Regulation). Under MDR er det producenten, som er ansvarlig for, at markedsførte materialer ikke er sundhedsskadelige for patienter som for brugere.

I sikkerhedsdatabladet (SDS) har stoffet indtil nu ikke været påført, da det ikke falder ind under klassificeringen af det europæiske ECHA (European Chemical Agency), som bygger på data-vurderinger fra materialeproducenternes side. Her vurderer man ud fra fysiske farer, sundhedsmæssige farer og miljøfarer, men tager ikke hensyn til parenteral eksponering som her i rodkanaler. Og skønt der findes flere rapporterede tilfælde af alvorlige reaktioner mod PEG, har dette ikke vundet indpas i ECHA. Det er med andre ord op til producenterne at vurdere risikoen (alvorlighedsgrad og frekvens) og ikke behandler (eller patient) at skulle vurdere denne.  I forbindelse med denne artikel er producenten blevet anmodet og har tilføjet PEG til SDS – uden at angive allergene risikosætninger eller farepiktogrammer.  

Der er dog ingen tvivl om, at det er tandlægen, som er ansvarlig over for den odontologiske behandling, også selvom ikke alle indholdsstoffer er oplyst. Reglerne er imidlertid ikke til at misforstå: Patienten skal både informeres og give samtykke til behandlingen. Bivirkningsgruppen refererer, at der for lægemidler findes et formaliseret system, som sikrer fuldstændig information (ligesom i Danmark), men dette inkluderer ikke odontologiske biomaterialer. Alvorlige bivirkninger som medfører død skal ifølge norsk (og dansk) lovgivning meddeles Statens Lægemiddelværk (i DK Lægemiddelstyrelsen). I henhold til MDR skal producenter også ved dødsfald rapportere til ansvarlig myndighed, men disse rapporter er både konfidentielle, og producenter har ingen interesse i at offentliggøre disse. Hvis et produkt kan medføre dødsfald, skulle man tro, at det så ville medføre korrigerende sikkerhedstiltag, fx tilbagetrækning fra markedet, men det ligger primært hos producenten at afgøre dette.

Samlet når Bivirkningsgruppens kronik frem til, at en risikovurdering af dentale materialer ikke bør hvile på producentinteresser alene, men suppleres af en producent-uafhængig instans med tilstrækkelig faglig kompetence. Et substitutionsprincip med udfasning af materialer med alvorlige bivirkninger burde være dagens standa

Anafylaktiske forholdsregler

De anafylaktiske forholdsregler er tidligere blevet præsenteret i forbindelse med klorhexidin-tilfældet i tandlægebladet i 2017 8. Adrenalin er hovedbehandlingen af den livstruende reaktion. Forholdsreglerne er i hovedtrækkene:

En anamnese af patienter, som afdækker de sundhedsmæssige og allergene dispositioner hos den pågældende patient kan forebygge en del anafylaktiske tilfælde i tandplejen. Konkret udspørgen om rødme, kløe og hævelse efter eksponering over for latex, antibiotika eller klorhexidin giver ofte mere detaljerede oplysninger end man får ved at spørge patienterne mere overordnet, om de har ”nogle allergier”. Er patienten ægte gummiallergiker med type 1 allergi, skal alle gummimaterialer i form af fx handsker, latex kofferdam eller orto-elastikker naturligvis fjernes og substitueres. Har patienten et CAVE-kort eller SOS-kapsel, skal dette indgå i vurderingen. Typisk vil patienter med risiko for straksallergi ofte selv være godt underrettet om risiko og advare behandlerteamet.

Klinikkens nødudstyr skal omfatte en adrenalin-pen (Epi-Pen, Emerade, Jext) eller adrenalin til injektion indeholdende 0,3 mg adrenalin til brug for intramuskulær injektion i låret på patienter ≥ 25 kg, hvis uheldet er ude. Med den automatiske Adrenalin-Pen kan injektionen i låret ske direkte igennem et buksestof, uden at man i skyndingen skal krænge bukser ned. Man bør holde sprøjten på stedet i 3 sek. og gerne gnide på indstiksstedet i 10 sek. Hvis manglende effekt efter 5-10 min. kan man gentage injektionen med samme dosis. På børnetandklinikker skal der også gerne være en Junior-Pen med 0,15 mg adrenalin forbeholdt patienter på < 25 kg. En adrenalin-pen opbevares alene ved stuetemperatur, må ikke komme i køleskab og har en udløbsdato på ca. 1 år. De seneste indlægssedler på adrenalin-penne anbefaler, at sprøjter på 0,3 mg anvendes til børn ≥ 30 kg. Denne passus indgår ikke (endnu) i danske allergologers og officielle standardanbefalinger.

Symptomgenkendelse og livreddende behandling skal høre til tandlægers paratviden og bør løbende holdes ved lige. Symptomer og nødhjælp er beskrevet i den gældende figur 1., som blev benyttet i beskrivelsen af anafylaksi overfor Klorhexidin8. Det er især de hastigt indtrædende symptomer af luftvejs- og/eller vejrtrækningsproblemer, blodtryksfald og hud- og/eller slimhindereaktioner, som skal kaste mistanken hen på anafylaksi. Der kan undertiden også ses symptomer fra mave/tarm-systemet10. Der er vigtigt at give adrenalinen hurtigt, når mistanken er opstået, og gerne samtidigt med at personalet ringer 112 efter ambulancen. Adrenalinen har positive funktioner på flere områder: Den modvirker ødem, reducerer vasodilatationen og hypotensionen, dilaterer bronkiemuskulaturen og øger hjertets minutvolumen og middelblodtrykket, så der opnås en forbedret oxygering 10. Til hjælp for patienten skal benene eleveres – dog samtidig med, at man observerer evt. kvalme og opkastningsreaktioner, som der også skal tages hånd om.

En gennemgang af 124 fatale engelske anafylaktiske reaktioner i Storbritannien 1992-1998 viste, at 48 tilfælde havde manglet indgift af adrenalin og 60 tilfælde havde meget sen administration af adrenalin. 11

Figur 1.  fra Tandlægebladet 2017: 9: 7808 

Har man, som på mange offentlige tandklinikker, adgang til ren ilt, vil det ikke være forkert at give dette.

Opfølgning og udredning i samarbejde med allergologiske specialister bør være standard for at sikre både patient- og behandlerviden og dermed sikkerhed på længere sigt. Patienters egenindsats er afgørende for at kunne navigere udenom risikostoffer og forebygge fremtidige anafylaktiske tilfælde og de komplikationer, som kan følge i kølvandet på disse. Tilsvarende kan en behandlers viden om dentale materialer og patienters sygdomshistorie beskytte patienters helbred i tandplejen – såfremt der er sikret informativ adgang til alle anvendte produkters indholdsstoffer.

1. Alnæs MB, Guttormsen AB, Björkman L. Fatal anafylaksi etter tannbehandling. Nor Tannlegeforen Tid 2021; 131: 472–3.
2. Alnæs MB, Storaas T, Björkman L, Vindenes HK,Brudevoll S: Anafylaksi etter endodontisk behandling. Nor Tannlegeforen Tid 2020; 130: 326-30
3. Berge, Trine Lise Lundekvam, Björkman, Lars. Trygge Materialer ?  Kronik i Nor Tannlegeforen Tid 2021; 131: 1024-1026
4. Sewerin, I. Dødsfald med relation til behandling i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2008; 112: 708 – 19.
5. Hascoët E, Mahé J, Meillard H, Théofile H, Cloitre A, Lesclous P. Anaphylactic reactions to local anesthetics in dental practice: a nationwide French retrospective study.  Clin. Oral Invest.2022, Febr; (2): 1667-1676
6. Grex, I. En almindelig tirsdag – i en Nordjysk Tandpleje. Tandlægernes Nye Tidsskrift 1995, nr. 11, 357-58
7. Rix M, Andersen U M. Anafylaktisk chok udløst af plast indeholdende metakrylat. Tandlægernes Nye Tidsskrift 1995, nr. 11, 358-359
8. Kofoed C, Eriksen S, Garvey LH Tandlægebladet 2017; 121: 9: 778-781 Anafylaktisk shock udløst af klorhexidinskylning hos tandlæge. (artiklen findes solo på nettet med forkert nr. og sidehenvising)
9. Wenande EC, Garvey LH. Immediate-type hypersensitivity to polyethylene glycols: a review. Clin Exp Allergy. 2016; 46: 907–922
10. Sundhedsstyrelsens anbefalinger om anafylaksi. https://www.sst.dk/da/udgivelser/2011/rationel-farmakoterapi-11-2011/anafylaksi—symptomer-og-behandling
11. Pumphrey RSH,. Study of fatal anaphylaxis. Clin exp allergy 2000; 30: 1144-1150

​