Af Esben Boeskov Øzhayat, lektor på Odontologisk Institut, Københavns Universitet.
Undersøgelsen er støttet af ATO’s forskningskonto.

Baggrund

Hen over de sidste årtier er den orale sundhed generelt set forbedret i de nordiske lande, men der ses stadig en ulighed, hvor marginaliserede og udsatte borgere har ringere oral sundhed end resten af befolkningen (1). Dette er også tilfældet i Danmark, hvor gruppen også har den ringeste brug af tandplejesystemet (2). Disse udsatte personer er typisk arbejdsløse og har komplekse udfordringer i livet som udgør en barriere for arbejdsmarkedet.

Det diskuteres flittigt hvorvidt en ringe oral status også er en barriere mod beskæftigelse blandt udsatte arbejdsløse, hvilket nogle studier har fundet (3,4). Udfordringerne er smerter og ubehag samt æstetiske gener der kan gøre, at man ikke søger og ikke får et arbejde (4-6). Samtidig er der studier der indikerer, at tandbehandling faktisk kan øge jobsøgningslysten og kompetencen og dermed beskæftigelsen blandt arbejdsløse personer (7-9).

I 2007 indførtes §82 i lov om aktiv socialpolitik, hvor det blev muligt for kontanthjælpsmodtagere eller arbejdsløse med kontanthjælpslignende ydelse at søge om tilskud til sygebehandling, herunder udgifter til tandpleje, og i 2013 kom så §82a som specifikt omhandler tilskud til tandbehandling for målgruppen (10, 11). Desværre udnyttes tilskudsordningen kun i ringe grad, hvilket sandsynligvis skyldes bl.a. manglende kendskab, en bureaukratisk proces, tilbageværende egenbetaling og psykologiske barrierer i forhold til at modtage tandbehandling (12). Man kunne forestille sig, at en intervention, der overkommer disse udfordringer, vil medføre øget brug af tandplejen i målgruppen og dermed rykke dem tættere på arbejdsmarkedet og måske ligefrem gøre dem selvforsørgende.

Denne undersøgelse afprøver en sådan indsats og evaluerer effekten på arbejdsmarkedstilknytning blandt en gruppe udsatte arbejdsløse mennesker og vores hypotese er, at interventionen vil øge progressionen mod arbejdsmarkedet.

Metode

Studiepopulation

Vi udførte et prospektivt, randomiseret og kontrolleret studie, hvor vi fulgte en gruppe langtidsarbejdsløse aktivitetsparate kontanthjælpsmodtagere fra et jobcenter i København. Gruppen har komplekse sociale og helbredsmæssige problemer og er den gruppe af arbejdsløse, der er længst fra arbejdsmarkedet (13,14).

Rekrutteringen skete i jobcentret mellem d. 16. april og 19. juni 2018 og opfølgningen skete på individuelt niveau 18 måneder efter. Borgerne i målgruppen som mødte op på jobcentret, blev spurgt af deres sagsbehandler om de ville deltage i projektet. Afhængigt af dagen blev borgeren allokeret til enten interventions- eller kontrolgruppen. Begge grupper udfyldte et spørgeskema omhandlende demografi, sundhed og livskvalitet, hvorefter interventionsgruppen blev tilbudt interventionen.

Studiet blev godkendt af Datatilsynet og den regionale Videnskabsetiske Komité (H-17033912).

Intervention

Interventionen havde til formål at overkomme barriererne for tandbehandling i målgruppen. Den var individuelt tilpasset baseret på den enkeltes behov for tandbehandling. Den bestod af information om samt motivation og støtte til tandbehandling, inklusiv hands-on hjælp til ansøgning om tilskud via §82 og §82a og evt. kontakt til og tidsbestilling hos en tandlæge.

Udfaldsmål

Der blev anvendt to registerbaserede mål: 1) økonomisk selvforsørgelse (ØS) og 2) progression mod arbejdsmarkedet (PAM). Begge mål er baseret på det danske arbejdsmarkedsregister DREAM som indeholder information om alle sociale ydelser modtaget af borgere i Danmark på ugentlig basis (15). Effekten af interventionen på udfaldsmålene blev vurderet 6 (T6), 12 (T12) og 18 (T18) måneder fra baseline. Økonomisk selvforsørgelse blev defineret som minimum fire uger uden offentlig forsørgelse. Progression mod arbejdsmarkedet blev defineret som fire uger uden offentlig forsørgelse eller med joborienteret progression (jobtræning, løntilskud, fleksjob, deltidsarbejde).

Forklarende variable

Der blev indhentet data på ledighedshistorik (tidligere ØS eller PAM), nationalitet, samlivsstatus og uddannelse fra nationale registre. Alder, køn, selvrapporteret sundhed og oral livskvalitet blev indhentet fra spørgeskemaer.

Selvrapporteret sundhed blev målt med Short-Form health survey (SF-12v2) (16), som inddeles i en fysisk komponent (PCS) og en mental komponent (MCS). Oral livskvalitet blev målt med Oral Health Impact Profile (OHIP-14) spørgeskemaet (17).

Analyser

Data var tilgængelige og koblet gennem Danmarks Statistik. SPSS statistics version 27 blev brugt til analyser og et signifikansniveau på 0,05 anvendt. Der blev anvendt deskriptiv statistik til at beregne gennemsnit og frekvenser for variablerne. Mann-Whitney U og Pearson Chi-Square tests blev anvendt til at beregne forskelle i forklarende variable mellem kontrol- og interventionsgruppe ved baseline. Bivariate analyser blev brugt til at beregne andelen af borgere der opnåede ØS og PAM T6, T12 og T18 sammenlignet med baseline. Slutteligt anvendte vi binominal logistisk regression til at beregne odds ratioer (OR) for effekten af interventionen og multipel lineær regressionsanalyse for at undersøge effekten på antallet af uger med ØS og PAM, justeret for øvrige forklarende variable.

Resultater

Der blev inkluderet 263 borgere, hvoraf 110 var i interventionsgruppen og 153 i kontrolgruppen. Inden for de første seks måneder efter baseline anvendte 46,4 % af borgerne i interventionsgruppen tandplejesystemet, mens kun 7.2 % af borgerne i kontrolgruppen anvendte tandplejesystemet. Denne forskel er signifikant (p<0.001).

Tabel 1 viser baseline-karakteristikken af borgerne. Det ses at hovedparten var kvinder, ugifte, havde lavt uddannelsesniveau, og ingen historik med ØS eller PAM. Der var ingen signifikante forskelle mellem kontrol- og interventionsgruppen ved baseline.

Tabel 1. Baseline karakteristik af deltagerne (N=263)
Variabel	Total 263 (100)	Interventionsgruppe 110 (41.8)	Kontrolgruppe 153 (58.2)	P værdi
Alder, mean (SD)	46.95 (7.66)	47.69 (7.47)	46.42 (7.77)	0.14
Køn, n (%)
Mand	106 (40.3)	43 (39.1)	63 (41.2)	0.73
Kvinde	157 (59.7)	67 (60.9)	90 (58.8)
Nationalitet, n (%)
Dansk eller vestligt land	148 (56.3)	62 (56.4)	86 (56.2)	0.98
ikke-vestligt land	115 (43.7)	48 (43.6)	67 (43.8)
Samlivsstatus, n (%)
Gift	49 (18.6)	20 (18.2)	29 (19.0)	0.87
Ugift, skilt, enke	214 (81.4)	90 (81.8)	124 (81.0)
Udannelse, n (%)
Lav	173 (65.8)	70 (63.6)	103 (67.3)	0.54
Høj	90 (34.2)	40 (36.4)	50 (32.7)
Historik med ØS, n (%)
Nej	230 (87.5)	100 (90.9)	130 (85.0)	0.15
Ja	33 (12.5)	10 (9.1)	23 (15.0)
Historik med PAM, n (%)
Nej	151 (57.4)	67 (60.9)	84 (54.9)	0.53
Ja, noget (4-14 uger)	56 (21.3)	20 (18.2)	36 (23.5)
Ja, meget (>14 uger)	56 (21.3)	23 (20.9)	33 (21.6)
PCS-score, mean (SD)	45.80 (6.22)	46.47 (6.06)	45.31 (6.31)	0.20
MCS-score, mean (SD)	41.99 (8.96)	41.37 (8.38)	42.43 (9.35)	0.14
OHIP-14 score, mean (SD)	25.54 (15.02)	26.47 (14.87)	24.87 (15.14)	0.38

Den ujusterede temporale effekt af interventionen er vist i Figur 1a-b. En højere andel af borgere i interventionsgruppen opnåede ØS og PAM ved T6, T12 og T18. Resultatet var dog kun signifikant for PAM ved T12.

De logistiske regressionsanalyser viste generelt øgede OR for at opnå ØS og PAM for interventionsgruppen ved T12 og T18 (Tabel 2). Resultatet var signifikant for den justerede analyse for PAM ved T12 sammenlignet med kontrolgruppen. De multiple lineære regresionsanalyser viste ligeledes flere uger med ØS og PAM i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen (Tabel 2). Ved T18 havde interventionsgruppen fem uger mere PAM end kontrolgruppen, hvilket var en signifikant forskel.

Tabel 2. Ujusterede og justerede resultater fra regressionsanalyserne (N=263)
Udfald	Andel af borgere				Antal uger
	Ujusteret		Justeret		Ujusteret		Justeret
	OR	95% CI	OR	95% CI	Uger (SE)	95% CI	Uger (SE)	95% CI
ØS T12	1.75	0.73;4.21	2.08	0.82;5.29	0.04 (0.81)	-1.56;1.63	0.42 (0.81)	-1.18;2.01
ØS T18	1.29	0.64;2.61	1.50	0.70;3.18	0.58 (1.37)	-2.12;3.28	1.12 (1.37)	-1.58;3.82
PAM T12	1.66	1.01;2.74	1.85*	1.08;3.17	2.49 (1.83)	-1.12;6.09	3.01 (1.79)	-0.51;6.54
PAM T18	1.46	0.87;2.44	1.58	0.90;2.76	4.18 (2.58)	-0.91;9.21	5.00* (2.53)	0.02;9.99
* P < 0.05; Justeredemodeller er justeret for alder, køn, samliv, nationalitet, uddannelse, historik med ØS og PAM, OHIP-14, PCS og MCS. SE=standard error, CI= konfidensinterval.

Diskussion

Vores resultater indikerer, at interventionen, der havde til formal at nedbryde barrierer for adgang til tandpleje for udsatte arbejdsløse, havde en positiv effekt på opnåelse af ØS og PAM. Det må dog siges at estimaterne generelt set var små og der kun var signifikante fund i relation til PAM.

Sammenhængen mellem tandpleje og tilknytning til arbejdsmarkedet er foreslået at være medieret gennem en forbedring i den orale livskvalitet og self-efficacy (8). Der er således blevet fundet en positive association mellem tandbehandling og selvrapporteret jobsøgnings-self-efficacy blandt borgere på social ydelse (8). Tilsvarende er det blevet fundet, at borgere, der modtager tandbehandling, oftere stopper med at få sociale ydelser (18) og har mere favorable arbejdsmarkedsresultater (7).

Vores mest prominente fund omhandler PAM. I den sammenhæng er det vigtigt at understrege, at nordiske studier har vist, at den aktive arbejdsmarkedspolitik, som involverer elementerne i PAM, bidrager til øget beskæftigelse blandt arbejdsløse borgere (19, 20). Samtidig har vi i dette studie at gøre med borgere der er langt fra arbejdsmarkedet, hvilket betyder, at progression mod arbejdsmarkedet er en stor succes. Vi vurderer derfor, at PAM er et robust mål i dette studie til denne population. Omvendt er ØS måske et lidt hårdt udfaldsmål i gruppen. Få aktivitetsparate kontanthjælpsmodtagere forlader social forsørgelse årligt og sammen med den begrænsede populationsstørrelse er det nok den mest sandsynlige forklaring på de manglende signifikante fund i vores studie i relation til ØS (21).

Der er flere elementer der øger validiteten af vores studie, herunder randomiseringen og den følgende ensartethed mellem vores kontrol og interventionsgruppe ved baseline. Samtidig gør brugen af nationale registre og validerede instrumenter til at måle udfald og forklarende variable resultaterne præcise og valide (17, 22) og det blev muligt at justere for vigtige determinanter for modtagelse af sociale ydelser (14).

Der er også nogle elementer der kan påvirke vores resultater. Kontrolgruppen have også mulighed for at modtage tandbehandling, hvilket besværliggør muligheden for at undersøge forskellen mellem grupperne i relation til tandbehandling. Samtidig er der en risiko for, at kontrolgruppen hyppigere end normalt vil opsøge tandbehandling, da de ved at være med i projektet får fokus på tænderne eller får information fra deltagere i interventionsgruppen. Dette ville i princippet føre til en underestimering af vores effekt af interventionen.

Det skal bemærkes, at vores resultater med forsigtighed skal generaliseres til gruppen af aktivitetsparate kontanthjælpsmodtagere. Deltagelse var frivillig og der kan være sket selektionsbias på den baggrund, hvor de mere ressourcestærke borgere har overskud til at deltage. Desværre havde vi ikke mulighed for at indsamle data på borgere der ikke ville deltage, men vores deltagere minder om baggrundspopulationen i forhold til køn, nationalitet og uddannelse (23).

Vi mener, at vores fund indikerer et potentiale for at indtænke oral sundhedsfremme og tandbehandling i den sociale rehabilitering af arbejdsløse borgere. Det gør vores fund relevante for beslutningstagere når de skal allokere midler og ressourcer på området. Det ville desuden være relevant at optimere og afprøve indsatsen i andre settings og kommuner og målrette den til borgere med tandproblemer. 

Referencer

1. Christensen LB, Árnadóttir IB, Hakeberg M, et al. Social ulighed i oral sundhed i de nordiske lande [In Danish] [Social inequality in oral health in the Nordic countries]. Dan Dent J 2021; 125: 42–49.
2. Krustrup U, Petersen PE. Dental caries prevalence among adults in Denmark – the impact of socio-demographic factors and use of oral health services. Community Dent Health 2007; 24: 225–232.
3. Hall JP, Chapman SLC, Kurth NK. Poor oral health as an obstacle to employment for Medicaid beneficiaries with disabilities. J Public Health Dent 2013; 73: 79–82.
4. Bedos C, Levine A, Brodeur J-M. How People on Social Assistance Perceive, Experience, and Improve Oral Health. J Dent Res 2009; 88: 653–657.
5. Petersen PE, Kwan S. Oral health: equity and social determinants. In: Blas E, Kurup S (eds) Equity, social determinants, and public health programmes. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2010, pp. 159–176.
6. Peres MA, Macpherson LMD, Weyant RJ, et al. Oral diseases: a global public health challenge. The Lancet 2019; 394: 249–260.
7. Hyde S, Satariano WA, Weintraub JA. Welfare Dental Intervention Improves Employment and Quality of Life. J Dent Res 2006; 85: 79–84.
8. Singhal S, Mamdani M, Mitchell A, et al. An exploratory pilot study to assess self-perceived changes among social assistance recipients regarding employment prospects after receiving dental treatment. BMC Oral Health 2015; 15: 138.
9. Singhal S, Correa R, Quiñonez C. The impact of dental treatment on employment outcomes: A systematic review. Health Policy 2013; 109: 88–96.
10. The Danish Ministry of Employment. Bekendtgørelse af lov om aktiv socialpolitik [In Danish] [The Active Social Policy Act], https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2012/190 (2012, accessed 22 July 2021).
11. The Danish Ministry of Employment. Lov om ændring af lov om aktiv socialpolitik [In Danish] [Act amending the Act on Active Social Policy], https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2012/1399 (2012, accessed 22 July 2021).
12. Rosing K, Suominen AL, Árnadóttir IB, et al. Utilization of Oral Health Care in the Nordic Countries. Danish Dental Journal, 2021, pp. 50–9.
13. Andersen I, Brønnum-Hansen H, Kriegbaum M, et al. Increasing illness among people out of labor market – A Danish register-based study. Soc Sci Med 2016; 156: 21–28.
14. Rosholm M, Sørensen KL, Skipper L. What affects job prospects? The Employability Indicator Project. Væksthusets Forskningscenter: Væksthusets Forskningscenter.
15. Hjollund NH, Larsen FB, Andersen JH. Register-based follow-up of social benefits and other transfer payments: Accuracy and degree of completeness in a Danish interdepartmental administrative database compared with a population-based survey. Scand J Public Health 2007; 35: 497–502.
16. Ware JE, Kosinski M, Keller SD. SF-12: how to score the SF-12 physical and mental health summary scales. Boston: The Health Institute, New England Medical Center, 1995.
17. Slade GD. Derivation and validation of a short-form oral health impact profile. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 284–290.
18. Singhal S, Mamdani M, Mitchell A, et al. Dental treatment and employment outcomes among social assistance recipients in Ontario, Canada. Health Policy 2016; 120: 1202–1208.
19. Lorentzen T, Dahl E. Active labour market programmes in Norway: are they helpful for social assistance recipients? J Eur Soc Policy 2005; 15: 27–45.
20. Sianesi B. Differential effects of active labour market programs for the unemployed. Labour Econ 2008; 15: 370–399.
21. The Municipality of Copenhagen. Analyse af udsatte borgere i Københavns Kommune [In Danish] [Analysis of vulnerable citizens in the City of Copenhagen].
22. Ware JE, Kosinski M, Keller SD. A 12-Item Short-Form Health Survey: Construction of Scales and Preliminary Tests of Reliability and Validity. Med Care 1996; 34: 220–233.
23. Socialstyrelsen. Socialanalyse: Aktivitetsparate kontanthjælpsmodtagere –  karakteristika og kortlægning af sociale  ydelser [In Danish] [Social analysis: activity-ready recipients of cash benefits – characteristics and mapping of social benefits]. 5, Socialstyrelsen, https://socialstyrelsen.dk/udgivelser/socialanalyse-aktivitetsparate-kontanthjaelpsmodtagere (2017).