Kim Rud Ekstrand, professor ved Odontologisk Institut, Københavns Universitet

Prolog

I marts i år modtog jeg en e-mail fra ledelsen i ORCA (Organization of Caries Research), om at jeg var blevet udvalgt til at modtage ORCA-prisen 2026. Prisen ville blive tildelt mig på den årlige kongres, som i år fandt sted i Zagreb, Kroatien, den 24.-27. juni 2026. Prisen gives ifølge ORCA’s vedtægter (1) til ‘personer, grupper eller organisationer som anerkendelse af deres fremragende bidrag til belysning af spørgsmål vedrørende caries’.  I ORCA’s historie (grundlagt i 1953) er det kun to andre danskere, Ole Fejerskov i 1988 og Bente Nyvad i 2001, der også er blevet tildelt prisen. I år fik tidligere professor Edwina Kidd fra Guys Hospital i London også prisen, og hun og jeg har haft et omfattende videnskabeligt samarbejde siden 1990’erne. I min takketale på konferencen valgte jeg at uddybe to forskningsområder, som jeg har brugt det meste af min tid på i løbet af min karriere. Disse var Nexø-metoden og ICDAS (International caries detection and assessment system).

Jeg havde valgt at tale om Nexø-metoden, fordi den tidligere klinikchef i Nexø MEC Christiansen og jeg i vores seneste artikel (2) kunne fastslå, at paradigmeskiftet, som fandt sted i den kommunale børne og ungdomstandpleje i Danmark (KBUTP) fra 1980’erne til 2010’erne, hvor princippet om operativ intervention for caries kontrol blev erstattet af en ikke-operativ tilgang, viste sig at være omkostningseffektivt. Data bag udsagnet stammer fra evalueringen af Nexø-metoden.

Ved at bruge SCOR-data udgav vi for et par år siden en artikel med titlen: Carieserfaringen i børne- og ungdomstandplejen i Danmark 1972-2022. En narrativ fortolkning af succesen (3). Artiklen viser blandt andet, hvordan forekomsten af caries udtrykt på nationalt niveau ved brug af gennemsnitlige DMFS-tal for 15-årige faldt med 93 % fra 1981 (gennemsnitlig DMFS=13,7) til 2022 (gennemsnitlig DMFS=1,0). Dog indikerer andre data fra SCOR (alvorlighedszoner, se senere) et billede, der er knapt så succesfuldt som det, der netop er nævnt. Det vender jeg tilbage til senere.

Men det, der er blevet gjort i de enkelte KBUTP i Danmark for at opnå dette fremragende resultat, er ikke blevet offentliggjort, bortset fra i to programmer: Nexø-metoden (2, 4,5) og Odder-modellen (6).

Formålet med denne artikel er at genskabe for læserne af ATO’s nyhedsbrev, den historiske baggrund for udviklingen af Nexø-metoden (del 1a-b), hvordan Nexø-metoden blev struktureret, og hvorfor (del 1c) samt hvilke resultater Nexø-metoden opnåede (del 1d).  Men det vigtigste er at åbne op for en diskussion af et program, jeg kalder rettidig omhu, baseret på nogle af principperne i Nexø-metoden (del 2). Jeg nævnte ikke del 2 i min takketale i Kroatien, da den primært er af interesse for tandlæger, tandplejere og klinikassistenter, der arbejder i den danske KBUTP, altså læsere af ATO’s nyhedsbrev.  

Del 1a. Cariesrisiko- flader og cariesprogression hos børn og unge, hovedsageligt under danske/skandinaviske forhold 

Nogle epidemiologiske fakta: 

Tabel 1a beskriver de 4 alvorlighedszoner, der bruges i KBUTP i Danmark, som et resultat for, hvor alvorlige carieserfaringen er blandt børn og unge.

I 1990 havde mere 52.25% (100-47.75%) af de 7-årige defs (zone 2-4), og omkring 40% af dem havde defs på approksimalflader (zone 3 24,38%) og glatte overflader (zone 4, 17,57%) (Tabel 1a 3. kolonne). I 2025 havde næsten 73% af de 7-årige ingen defs (zone 1), altså havde 27% defs på okklusal-, approksimal- og glatte flader.

Data for 15-årige i 1988 og 2025 var 13% mod 66% uden DMFS. I 1988 havde 51 % af de 15-årige kun DMFS på okklusalflader på molarerne mod 17 % i 2025, mens 36 % i 1988 mod 16 % i 2005 havde DMFS på approksimal- og glatte overflader (zone 3+4) (sidste kolonne i tabel 1a).     

Tabel 1a. Beskrivelser af alvorlighedszoner for caries brugt som resultat til måling af effekten af KBUTP i Danmark. *Førsteårsdata fra 15-årige var tilgængelige

Alvorlighedszoner vedrørende caries	Beskrivelse	7-årige i 1990 og 2025 (Tabel 3)	15-årige i 1988* og i 2025 (Tabel 6)
Zone 1	Ingen defs/DMFS på børn og unge	47.75% 72.96%	13% 66.37%
Zone 2	defs/DMFS kun på okklussal-flader af molarerne	10.30%   3.38%	51.0% 17.43%
Zone 3	Zone 2+ defs/DMFS på approksimal-flader	24.38% 13.85%	19.0% 8.90%
Zone 4	Zone 2+3 og defs/DMFS på glatte overflader	17.57%   9.36%	17.0% 7.30%

Tabel 1b. Beskrivelser af alvorlighedszoner for caries brugt som resultat til måling af effekten af KBUTP i Danmark. *Første år hvor data fra 15-årige var tilgængelige

Alvorlighedszoner vedrørende caries	Beskrivelse	9-årige i 2025 (n=31717)	18-årige i 2025 (n=15479)
Zone 1	Ingen defs/DMFS på børn og unge	63.74%	57.72%
Zone 2	defs/DMFS kun på okklussal-flader af molarerne	3.6%	18.94%
Zone 3	Zone 2+ defs/DMFS på approksimal-flader	22.22%	12.82%
Zone 4	Zone 2+3 og defs/DMFS på glatte overflader	10.44%	10.53%

Tabel 1 b viser lignende data som tabel 1a, men på 9-årige (primære tænder) og på 18-årige (permanente tænder) for at estimere, hvor mange der havde fået operative indgreb i de primære tænder (op til 9 år), og hvor mange der havde fået operative indgreb i de permanente tænder op til 18-årsalderen. Da interne analyser af SCOR-data kun viste meget små ændringer i procentdelen af børn, der blev placeret i zone 1, 2, 3 eller 4 i perioden 2023 til 2025, er det realistisk at konkludere, at mindst 36% af 9-årige havde fået operative indgreb én eller flere gange i de primære tænder (zone 2-4), og at 42% af de 18-årige havde fået operative indgreb en eller flere gange i de permanente tænder.  Det er også rimeligt at informere, at procentdelen af børn, der får operative indgreb fra 7 år (27,4% tabel 1a) til 9 år (36,26% tabel 1b), stiger med tæt på 10%, tilsvarende med omkring 10% fra 15 år (33,63%) til 18 år (42,28%). Spørgsmålet er, hvad der vil ske med omfanget af operative indgreb hos patienter fra det 18. til det 22. år, hvilket er den alder de har i dag, når de forlader KBUTP.  

Nørrisgaard et al. (7) dykkede dybere ned i SCOR-dataene for at definere cariesrisikoflader både i primære (Fig. 1) og permanente tænder (Fig. 2). Ved at indsamle OCR-formler fra 35 repræsentative kommuner i 2012 kunne følgende data vises:

9-årige i 2012, Fig. 1: Distalfladerne på primære 1. molarer (pile) var de flader, der oftest blev restaurerede (30 %), efterfulgt af okklusalfladerne på begge primære molarer, efterfulgt af mesialfladerne (stjerne) på de primære 2. molarer.

Fig. 1. Fordelingen af fyldte og forseglede overflader hos 9-årige i Danmark i 2012.
O, M, B, D, L er forkortelser for de enkelte flader

For de permanente molarer var omkring 5% restaureret, og 25% var forseglet ved 9-års alderen.

18-årige i 2012, Fig. 2: Okklusalfladerne på permanente 1. molarer er de flader, der oftest er restaureret (25 %), efterfulgt af mesial- og bukkalflader (8 %) af samme tand. Derudover var > 1/3 af okklussalfladerne på permanente 1. og 2. molarer forseglet, mens meget få okklusalflader på præmolarer var forseglet eller fyldt.

Fig. 2. Fordelingen af fyldte og forseglede overflader til 18-årige i Danmark i 2012. O, M, B, D er forkortelser for de enkelte flader

Del 1 b. Relevant information om cariesprogressionsrate i primære og
permanente tænder hos børn og unge

Nogle ældre studier baseret på røntgenundersøgelser har vist, at mediantiden for caries at penetrere gennem emaljen på primære molarer var 2,5 år i dansk sammenhæng (8). En nyere undersøgelse fra Israel viste, at penetrationen igennem emalje på børn fra lavere sociale miljøer kun tog ca. 10 mdr. (9).

Studier fra Sverige (10) viser, at mediantiden for at trænge gennem permanent emalje i præmolarer og molarer generelt var langsommere (5 år) end i primære tænder. Det blev dog også fundet, at 10 % af læsionerne trængte ind til dentin inden for 2,5 år.  I begge dentitioner er progressionshastigheden i dentin hurtigere end i emaljen.  Studier viser også, at progressionshastigheden er meget hurtigere lige efter tandens frembrud end efter tanden har været i munden i et par år (10,11). Mediantiden for penetration gennem emaljen var 4 år på 10-11-årige mod > 7 år for 17-22-årige (10, 11).

Baseret på data i del 1a-b kan det konkluderes, at de primære cariesrisiko-flader hos 0–9-årige var approksimalfladerne mellem de primære molarer. Det kan det forventes, at omkring en tredjedel af 9-årige også i de kommende år har brug for restaurering af de primære molarer.  I de permanente tænder er de okklusalflader på den 1. og 2. permanente molar, inklusive deres faciale og linguale pits, cariesrisikoflader, selvom fissurforsegling ofte er anvendt. Den approksimalflade, der er mest i risiko for at få restaurering op til 18-års alderen, er mesialfladen på den permanente 1. molar og til en vis grad distalfladen af 2. præmolar.  Intet tyder på, at denne fordeling har ændret sig i det sidste årti, men selvfølgelig er der færre restaureringer grundet caries nu, end for et eller to årtier siden.

Røntgendata viste, at progressionshastigheden gennem emaljen i de primære molarer er omkring 2,5 år, men kan være hurtigere, især hos børn i lavere sociale grupper. På de posteriore permanente tænder tager det omkring 5 år, før læsionen når dentinen.  Progressionshastigheden i dentin er hurtigere end i emaljen, og progressionshastigheden i både emalje og dentin er hurtigere på nyligt frembrudte tænder end på tænder, der har været til stede i længere tid.

Del 1c. Nexø-metoden

I slutningen af 1980’erne udviklede gruppen omkring nu afdøde professor Anders Thylstrup ved Odontologisk Institut, Københavns Universitet og personalet i KBUTP i Nexø Kommune Nexø-metoden baseret på bl.a. følgende forskningsresultater fra det tidspunkt.

Den tidligere antagelse om, at okklusalfladers modtagelighed for caries på molarer var relateret til pits og fissurer på okklusalflade, blev udfordret af Ekstrand & Bjørndal (12). Histologiske studier viste, at cariesprogressionen var hurtigst ved indgangen til fissurerne samt den nederste del af furerne, sammenlignet med andre steder i fissurerne og i furerne. Dette hang sandsynligvis sammen med, at mikroorganismer placeret dybere i fissurerne overvejende er i en ikke-vital tilstand (Fig. 3e), formodentlig på grund af begrænset adgang til næringsstoffer. Derimod forbliver mikroorganismer ved indgangen til pits og fissurer og i bunden af mere åbne furer metabolisk aktive (Fig. 3d).  Denne forskel på metabolisk aktive og ikke metaboliske aktive mikroorganismer, afhængigt af placeringen i furer og fissurer, er nyligt understøttet af Dige et al., (13), som brugte mere avanceret udstyr end det, Ekstrand & Bjørndal brugte 20 år tidligere. 

Fig.3. Ekstraherede 3. molarer blev serie-sektioneret i tandsnit af ca. 0,2 mm tykke (a), pilene på tandsnittet peger på en fissur (b), det hårde tandvæv fjernes med EDTA, mens fissurplak blev tilbage til mikroskopisk undersøgelse (c) og elektronmikroskopisk undersøgelse (d, indgang til fissuren og e, den nederste del af fissuren). I fig. d er mikroorganismerne struktureret i en palisadeopstilling af delende mikroorganismer ud fra emaljevæggen (EN), hvilket indikerer metabolisk aktivitet, mens i den nederste del af fissurerne fig. e er mere uorganiseret opbygget bestående af ikke-delende mikroorganismer samt spøgelsesceller, indikationer på metabolisk ikke-aktivitet.

Vigtigt er det, at indgangen til pits og fissurer og bunden af de mere åbne furer kan nås ved tandbørstning og derved kontrollere, at caries ikke progredierer.

To studier blev planlagt og gennemført i KBUTP i Nexø i begyndelsen af 1987. De første, der blev undersøgt var børn på 5-7 år med forskellige frembrudsstadier af deres første permanente molarer. Resultaterne viste, at okklusalflader uden kontakt med antagonisten (under frembrud) akkumulerede signifikant mere okklusal plak end okklusalflader i fuld okklusion (14).  Det andet studie (15) fandt, at frembrudstidspunktet for piger og drenge og varigheden af frembrudsperioden for piger og drenge for både den 1. og 2. permanente molarer varierede ekstremt meget. Variationerne ses i Tabel 2. For eksempel er det tidligste observerede frembrudstid for 1. permanente molar hos piger 5 år og 3 måneder, og den seneste frembrudstid er 7 år og 8 måneder (se data i række 1). Mht.  frembrudsperioden (alle 4 molarer er fuldt frembrudte), se kolonne 6 i tabel 2, som i gennemsnit tager omkring 15 måneder for de 1. permanente molarer og tæt på 28 måneder for de 2. permanente molarer.

Tabel 2. Frembrudstid og frembrudsvarighed for 1. og 2. permanente molarer på dansk materiale  

1. molarer permanente	Frembruds tidspunkt Tidligste	Frembruds tidspunkt Seneste	Frembruds gennemsnit	Frembruddets varighed i måneder	Gennemsnitlig varighed af frembruddet
Piger	5 år, 3 m	7 år, 8 m	6 år, 1 m	5-32 m	15,4 m
Drenge	5 år, 2 m	7 år, 10 m	6 år, 3 m	7-28 m	15,0 m
2. molarer permanente
Piger	8 år, 11 m	14 år, 4 m	11 år, 3 m	12-24 m	27,1 m
Drenge	9 år, 11 m	13 år, 11 m	12 år, 0 m	9-45 m	27,9 m

Hovedårsagen til, at okklusalfladerne på permanente molarer var/er så tilbøjelige til at udvikle caries, erden lange frembrudsperiode, med ingen eller begrænset mekanisk selvrensning på grund af manglende kontakt mellem antagonisterne. Samtidig gør den relativt lavere placering (infraposition) af de permanente molarer under frembruddet sammenlignet med de resterende tænder effektiv børstning af okklusalfladerne vanskelig. En speciel metode til at børste de frembrydende molarer blev udviklet, hvor tandbørsten bevæges facialt/linqualt i underkæben og facialt/palatinalt i overkæben i stedet for mesialt/distalt.

På baggrund af disse fakta blev Nexø-metoden udviklet (2,4, 5), hvor det overordnede fokus var på de tre overskrifter nedenfor, givet til alle forældre og børn. Børnene modtog den relevante information, når de kognitivt var klar til at forstå informationen.

• Forældre og børn blev undervist i den lokale karakter af cariessygdom
• Intensiv træning i hjemmebehandling (primært tandbørstning), se fig. 4
• Professionel fjernelse af plak, diagnostik og individuel risikovurdering

Fig. 4. Træningsrum til at afsløre plak på tænderne og lære forældre/børn/unge at udføre grundig tandbørstning. Røde pile peger på områder i spejlet til forstørrelse, som blev brugt til børn > 10 år 

Desuden blev kriterierne i tabel 3 for hvornår patienten skal genindkaldes, fastsat.  I alt blev der brugt 4 kriterier, hver opdelt i en “god” (1 eller 2 point) eller ”dårlig” (2 eller 4 point) situation.  Intervallængden blev derefter bestemt ud fra summen af pointene. En måned (8 point), 2 måneder (7 point), 3 måneder (6 point), 4 måneder (5 point) og 6 måneder eller mere (4 point). Som det ses, blev frembrudsstadiet af de permanente molarer betragtet som en risikofaktor i denne metode: fuld okklusion en god tilstand og delvis okklusion en dårlig tilstand.

 Tabel 3. Kriterierne for brug af intervalplanlægning

		Permanente tænder POINT	Primære tænder POINT
Samarbejdende forældre/barn/ung	Utilstrækkelig	4	4
	Godt	2	2
Caries-aktivitet	Ja	2	4
	Nej	1	2
Frembrud af permanente molarer	Delvist	2
	I fuld okklusion	1

Del 1d. Resultater

I 1988 fastsatte Christiansen og Ekstrand målsætninger for 15- og 18-årige ved begyndelsen af det nye årtusinde, dvs. 12 år efter implementeringen af Nexø-metoden (2). Målsætningen for 15-årige var et gennemsnitligt DMFS < 1,5, og > 2/3 skulle have et DMFS=0. For 18-årige var målsætningen et gennemsnitligt DMFS < 2, og > 50% af de18-årige skulle have et DMFS=0.

Disse mål blev nået i 1999 og opretholdt i 2000 og frem, som set i fig. 5, hvor gennemsnitlig DMFS blandt 15-årige i Nexø kommunale tandpleje var 0,88 (sort pil). For de 18-årige er gennemsnittet DMFS=1,23 (blå pil). Stjernerne i fig. 5 for 15- og 18-årige i 2005 viser, at de opnåede resultater i Nexø målt i gennemsnitlig DMFS var signifikant lavere (p < 0,0001) end på nationalt niveau. Forskellen i gennemsnit for 15-årige i Nexø versus nationalt niveau var 0,75–2,65 = −1,9, og 95% KI-værdierne var −2,23 til −1,57 (t = −11,51); For de 18-årige var gennemsnitsforskellen 1,33–5,15 = −3,82, og 95% KI-værdierne var −4,44 til −3,19 (t = −12,3).

Fig. 5 Gennemsnitlige defs- og DMFS-indeks for 5-, 15- og 18-årige i Nexø og på nationalt niveau i Danmark i perioden 1985/1990 til 2005. De stiplede linjer angiver de mål, der skulle nås i Nexø fra 2000 og fremover.

Med hensyn til DMF=0-udfaldet blev 71 % af de 15-årige i Nexø (Fig. 6, sort pil) og 60 % af de 18-årige klassificeret i denne kategori (Fig. 6, blå pil).

Fig. 6 Prævalens hos % af børn i alderen 5-, 15- og 18-årige med en defs=0 og DMFS=0 i Nexø og på nationalt plan i Danmark i perioden 1985 til 2005. De stiplede linjer angiver de mål, der skal nås i Nexø fra 2000 og fremover.

Allerede i begyndelsen af 1980’erne besluttede Sundhedsstyrelsen at inkludere førskolebørn i KBUTP i Danmark på nationalt plan. I starten af 80’erne inviteredes børn på 3 år sammen med deres forældre til klinikken i Nexø.  Det gennemsnitlige defs for 5-årige i Nexø i 1985 var på nationalt niveau (Fig. 5), mens færre 5-årige i Nexø havde en defs=0 sammenlignet med nationalt niveau (Fig. 6). Det blev derefter besluttet at invitere børn og deres forældre til klinikken i Nexø, når barnet var omkring 8 måneder gammelt, da det er på det tidspunkt, hvor de første mælketænder kommer frem, men nu med fokus på de tre ovennævnte overskrifter. Som set i figur 5 og 6 allerede i 1990, havde de 5-årige børn i Nexø et bedre resultat med lavere gennemsnitlige defs, og i 1995 også en højere procentdel af 5-årige med en defs=0 end på nationalt niveau.  Stjernerne i fig. 5 for 5-årige i 2005 indikerer, at de opnåede resultater i Nexø målt på gennemsnitlig DMFS var signifikant lavere (p < 0,0001) end på nationalt niveau.

Del 2. Forslag til en individualiseret populationsstrategi til kontrol af caries i KBUTP i Danmark (Rettidig omhuprogrammet)

I 2013 og revideret i 2016 (16) blev der udviklet en national dansk klinisk retningslinje for bestemmelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser. Denne retningslinje gælder også for børn og unge inden for KBUTP i Danmark.

Den danske retningslinje har tre typer undersøgelser: 

I) “en grundlæggende undersøgelse af nye patienter med fuld social, medicinsk og tandlægehistorik, klinisk undersøgelse af tænder, mund og kæber samt risikovurdering af patienten. Denne type undersøgelse kaldes Diagnostisk grundundersøgelse (DU)”

II) “en diagnostisk undersøgelse, der opdaterer anamnesen, klinisk undersøgelse af tænder, mund og kæber samt risikovurdering af patienten. Denne type eksamen kaldes Status-undersøgelse (SU)”

III) “en kontrolundersøgelse, der fokuserer på et aktuelt sygdomsproblem, som diagnosticeres ved DU eller SU, og som er en del af den forebyggelse og behandling, der er nødvendig for tilstanden”. Denne type undersøgelse kaldes kontrol-/fokus-undersøgelse (FU)

Børn og unge i KBUTP i Danmark er opdelt i 3 grupper:

• Grøn gruppe, hvor patienten er rask, og risikoen for at få mundsygdomme som caries er lav. Intervallets længde, f.eks. mellem to SU’er, siges at være 12-24 måneder
• Gul gruppe, hvor patienten har mundsygdomme, for eksempel caries, parodontitis, erosion osv., men hvor risikofaktorerne bag sygdommene, vurderet af tandlægen eller tandplejeren, sandsynligvis kan kontrolleres af patienten selv eller af forældrene. Intervallet mellem to SU’er sattes til at være 12-24 måneder, men FU’er (kontrol-/fokusundersøgelser) kan igangsættes i perioden mellem to SU’er med fokus på at forhindre (ved brug af Individuel Forebyggende Behandling, IFB) yderligere udvikling af den pågældende sygdom. 
• Rød gruppe, hvor patienten har mundsygdomme, for eksempel hyposalivation på grund af medicinindtag, hvilket resulterer i hurtig cariesudvikling. Patienter i denne gruppe er kendetegnet ved, at patienten selv eller forældrene ikke kan kontrollere risikofaktorerne. Tilbagekaldelser til DU- eller SU-undersøgelser er igen 12-24 måneder, men med hensyn til patienter i gul gruppe kan FU’er med fokus på at forhindre (ved brug af IFB’er) yderligere udvikling af den pågældende sygdom iværksættes.  

Følgende illustrationer 1a-e viser flowchart-eksempler på et individuelt populationsstrategiprogram for børne- og ungdomspopulationen i KBUTP med besøg og SU’s undersøgelser, relateret til 10 stadier af dentalaldre (og ikke reel alder).  Derudover er FU’er angivet i flowchartet og under FU bør relevant IFB udføres efterfulgt af en risikovurdering, som benyttes til at sætte et relevant tidsinterval til et nyt FU eller til det næste SU.  

Hvornår skal man udføre SU i dette program?

Det er min opfattelse, at meget få børn i Danmark har brug for en DU, så det følgende vil fokusere på SU’erne og FU’erne, og jeg vil starte med SU’erne.

Lad os overveje situationen, hvor et barn bliver født. For ham eller hende begynder det rettidig omhu-program med en “mini SU” i den alder, hvor han/hun er omkring 8 måneder gammel. Omkring dette tidspunkt sker frembrud af de første tænder (se illustration 1a, første række af den indrammede gule del). Barnets og den relevante del af familiehistorien registreres, men en grundig klinisk undersøgelse, som normalt er en del af SU, kan ikke finde sted. Derfor kaldes det et besøg. Dette besøg bør fokusere på sundhedsfremme over for forældrene, herunder information om, at caries er en lokal sygdom, råd om kost og amning, fluoridpolitik og instruktioner om, hvordan man børster tænder på en baby. Alt dette er en del af IFB. For at undgå dental fluorose anbefales det, fra barnet er omkring 8 måneder gammelt, til barnets dentalalder når tidspunktet for kontakt mellem de primære molarer (3-3½ år) (17), at forældrene bruger 1050-1100 ppm fluorideret tandpasta. I Børnetandplejer hvor F-koncentrationen i vandforsyningen er under 0,2 ppm F og i specielle caries risikoområder i landet anbefales det at bruge 1450 ppm F tandpasta til småbørn under 3½ år. Mængden pr. dag bør helt svare til størrelsen på barnets lillefinger-negl, og det anbefales at børste efter spisning. Alle disse bestræbelser er for at indføre gode orale vaner, hvilket er nødvendigt for at undgå Early Childhood Caries såvel som caries senere.

De to følgende foreslåede besøg (se illustration 1, 2. og 3. række i den indrammede gule del) er, hvor den primære 1. og primære 2. molar bryder frem. Igen kan en grundig klinisk undersøgelse ikke finde sted, mens fokus bør være på at gentage de oplysninger, der gives ved første besøg. Derudover bør forældrene blive instrueret og trænet i, hvordan man børster de primære molarer.

Illustration 1a. Illustrationen viser sammenhængen mellem dentalaldre, type af undersøgelser, besøg eller standard undersøgelser (SU) eller fokus/kontrol undersøgelser (FU). Ved alle typer undersøgelser kan der foretages individuel forebyggende behandling (IFB). Perioden mellem besøg/SU til FU eller mellem FU’er bør være risikorelateret. 

Den første egentlige kliniske undersøgelse (SU) er ved dentalalderen, hvor barnet får approksimal kontakt mellem de primære molarer, hvilket svarer til alderen 3-3½ år (17) (se illustration 1b, første række af den indrammede orange del). Caries på de approksimale flader på primære molarer (mesialt på 2. molar og distalt på den primære 1. molar), som under danske forhold er de flader der oftest får caries (7), starter ikke apikalt for kontaktpunktet, før der er etableret approksimal kontakt mellem molarerne. Instruktioner til forældre om tandbørstning vinkelret på kontaktpunktet mellem molarerne, nu ved brug af 1450 ppm fluorideret tandpasta (mængden svarende til barnets negl pr. dag), er vigtig at give.

Den næste SU er 1½ år efter, at kontakt er etableret mellem primære 1. og 2. molar, sandsynligvis inklusive bitewing-røntgenbilleder for at identificere emaljelæsioner på de approksimale flader på de primære molarer (se illustration 1b, anden række af den indrammede orange del. Intervallet 1½ år efter kontakt mellem molarerne er etableret, hænger sammen med, at det, som nævnt tidligere, tager mellem ca.1 og 2,5 år for caries at trænge igennem emaljen i primære tænder (8,9).

Illustration 1b.  Illustrationen viser sammenhængen mellem dentalaldre, type af undersøgelser, besøg eller standard undersøgelser (SU) eller fokus/kontrol undersøgelser (FU). Ved alle typer undersøgelser kan der foretages individuel forebyggende behandling (IFB). Perioden mellem besøg/SU til FU eller mellem FU’er bør være risikorelateret.  En vigtig beslutning i dentalalderen 1½ år efter kontakt mellem primære molarer er, om der skal tages bitewings. Brede kontaktforhold mellem de primære molarer og eller blødning ved sondering kan være en god indikator for, at der bør tages bitewings. 

Den næste vigtige dentalalder der kræver SU er, når den permanente 1. molar bryder frem (se illustration 1c, første række af den indrammede grønne del), men frembrudstiden varierer meget, som vist i tabel 2. Igen er fokus på forældrene at instruere dem i, hvordan de skal børste disse (på tværs) og de andre tænder og bruge 1450 ppm fluorideret tandpasta. 

Cirka 1 ½ år efter at approksimal kontakt er etableret mellem primære 2. og permanente 1. molarer (se illustration 1c, anden række af den indrammede grønne del), bør der udføres en ny SU, sandsynligvis inklusive bitewing-røntgenbilleder. Dette er til at identificere caries distalt på de primære molarer og mesialt på permanente 1. molarer, men også til at identificere tegn på okklusal dentincaries på permanente 1. molarer.

Illustration 1c.  Illustrationen viser sammenhængen mellem dentalaldre, type af undersøgelser SU eller FU. Ved begge typer undersøgelser kan der foretages individuel forebyggende behandling (IFB). Perioden mellem SU til FU eller mellem FU’er bør være risikorelateret.  En vigtig beslutning i dentalalderen 1,5 år efter kontakt mellem primære molarer og permanent 1. molarer er, om der skal tages bitewings. Blødning ved sondering kan være en god indikator for, at der bør tages bitewings. 

Som for permanente 1. molarer er SU nødvendig under frembrudsperioden for permanente 2. molar (se illustration 1d, første række af den indrammede blå del). Nu bliver opmærksomheden dog rettet mod at give barnet/den unge de nødvendige oplysninger og give ham/hende ansvaret for at bevare tænderne sunde.

Cirka 2 år efter at approksimal kontakt er etableret mellem permanente 1. og 2. molarer udføres endnu en SU, sandsynligvis suppleret med bitewing-røntgenbilleder, for at identificere tidlige approksimale læsioner samt okklusal caries på molarerne (se illustration 1d, anden række af den indrammede blå del). En periode på 2 år virker i starten lidt kort, hvis man accepterer den gennemsnitlige tid på 5 år for læsionen til at trænge ind i emaljen, men cariesprogressionen er hurtigere lige efter at tanden er brudt frem, end når tanden har været i munden i årevis (9,10).

Illustration 1d.  Illustrationen viser sammenhængen mellem dentalaldre, (SU) eller (FU). Ved begge typer undersøgelser kan der foretages individuel forebyggende behandling (IFB). Perioden mellem SU til FU eller mellem FU’er bør være risikorelateret. En vigtig beslutning i dentalalderen 2 år efter kontakt mellem permanente molarer er, om der skal tages bitewings. Blødning ved sondering kan være en god indikator for, at der bør tages bitewings. 

Efter fuld okklusion, selvom der ikke er 3. molarer under frembrud (alder 15 år til 22 år), bør SU’er udføres mellem 12 eller 24 måneder, og mellem SU’s bør risikorelaterede FU’er foretages (se illustration 1e, første og anden række af den indrammede lilla del). 

Illustration 1e.  Illustrationen viser sammenhængen mellem dentalaldre, SU eller FU. Ved begge typer undersøgelser kan der foretages individuel forebyggende behandling (IFB). Perioden mellem SU til FU eller mellem FU’er bør være risikorelateret.  En vigtig beslutning i dentalalderen fyldt frembrudt dentition (-+Visdomstænder) er, hvornår der skal tages bitewings. Blødning ved sondering kan være en god indikator og progressionstiden for at caries penetrerer igennem emaljen er vigtig at vide er ca. 4 år efter tændernes frembrud og efter nogle år 7 år.   

De risikorelaterede FU’er

Ofte udføres der i forbindelse med SU ikke-operative behandlinger, det kan være instruktioner i generel tandbørstning i tandsættet og specielle steder med aktive superficielle læsioner (CPS), hvor der appliceres Duraphat lak som så fører til en risikovurdering, hvornår man skal kontrollere, om behandlingerne har været succesfulde, eller om nye behandlinger er nødvendige. Derfor udarbejdede Sundhedsstyrelsen FU’erne. Hvor ofte FU’er skal udføres, afhænger af risikovurderingen mellem to SU’er, som i rettidig omhuprogrammet er dentalaldre relateret og ikke relateret til reel alder. En måde at vurdere cariesrisikoen på er at bruge kriterierne i tabel 3. For eksempel fører langvarig amning om natten til manglende kooperation og resulterer i FU’er mellem besøg 1 og 2. Hvis de første læsioner opdages okklusalt under frembrudsperioden for 1. permanente molarer, f.eks. under SU eller FU, skal en ny FU udføres, hvilket kan føre til endnu en risikovurdering og endnu en FU. Dermed suppleres populationsstrategien (SU’er) med risikorelateret behandlinger i overensstemmelse med behov eller sagt anderledes individualiseret populationsstrategi. Da det i gennemsnit tager 1 og 2,5 år for permanente 1. og 2. molarer at opnå fuld okklusion, er ekstra FU’er nødvendige i disse cariesmodtagelige dentalaldre. Der kan i øvrigt være mere end 24 mdr. mellem de to dentalaldre; eruption af permanente 1. molarer (1.c) og permanente 2. molarer (1d). For at overholde loven må der (desværre) så indkaldes til SU (er) på velvalgte tidspunkter. Et alternativ kunne være FU efter 24 mdr, hvis cariesrisikoen vurderedes som lav ved den sidste FU.

Dokumentation 
Flowchartet, der foreslås i illustrationerne 1a-1e, er faktisk udarbejdet på baggrund af de resultater, der er opnået gennem programmet for hele børnepopulationen i Nexø kommune i slutningen af 1980’erne og frem til 2006, hvor de 275 danske kommuner blev reduceret til 98 større kommuner. 

Hvis vi nu går tilbage til figurerne 5 og 6, hvor 15-årige i 2005 har gennemgået Nexø-metoden (meget tæt på rammen i illustration 1a-1d) fra 8-måneders alderen i 1990, som 5-årige i 1995 (mean defs i Nexø var 0,5; defs=0= 70% versus 1,7; 65% på nationalt niveau) og 15-årige i 2005 (mean DMFS i Nexø=0,75; DMFS=0= 79% versus 2,65, 40% på nationalt niveau) var carieserfaringen på børn og unge i Nexø i disse år lavere end på nationalt plan.

 

Ikke-operativ/operativ behandling relateret til diagnosen

Nedenfor (fig. 7) illustreres de ikke-operative og operative interventioner, som kan anvendes i henhold til diagnoserne CPS, CPM eller CPP, inklusive de radiografisk påviste CPP1, CPP2 eller CPP3. Aktiv primær caries uden kavitet som anvendes i SCOR registreringerne svarer til CPS-læsioner, mens manifest (primær caries med kavitet) svarer til CPM eller CPP inklusive CPP1-3 læsioner (18).  Fordelen ved at bruge diagnosen CPM- eller CPP-læsioner frem for primær caries med kavitation er, at CPM-læsioner hovedsageligt kræver operativ intervention i ét trin, mens CPP-læsioner, især CPP2-læsionerne, kræver trinvis ekskavering (19).

Fig. 7 illustrerer de fleste af de forskellige behandlingsmuligheder i forhold til den faktiske diagnose af carieslæsionen og dermed om læsionen kræver operativ eller ikke-operativ behandling. CPS (Caries Progressiva Superficialis), CMP (Caries Progressiva Media), CPP (Caries progressiva Profunda). CPP1, CPP2 og CPP3 er ekstra radiologiske diagnoser, hvor CPP1 klassificerer det radiolucente område til at være i den inderste 1/3 mod pulpa, CPP2 i den inderste ¼ mod pulpa, men med en bræmme af radiopak dentin mod pulpa og ved CPP3 er det radiolucente område i pulpa. Udover de diagnoserelaterede behandlinger angiver figuren også forskellige risikorelaterede behandlinger der kan iværksættes, samtidig med at de diagnoserelaterede behandlinger foretages, eller hvis der ikke er aktive læsioner, men at risikoen for at får aktive læsioner vurderes høj. SDF= Silver-diamine-fluoride.

Epilog

Er det nødvendigt at gentænke, hvordan KBUTP i Danmark udfører carieskontrol, når SCOR-data viser, at 15-årige i begyndelsen af 2020’erne i gennemsnit havde omkring én flade restaureret på grund af caries? Ja, det mener jeg, fordi SCOR-data også viser, at omkring 40 % af børnene har fået udført operative indgreb i de primære tænder grundet caries, før disse erstattes af de permanente tænder (Tabel 1b, 9-årige). Tilsvarende for det permanente tandsæt, hvor omkring 40% af børnene/de unge fra de var 6 til 18 år havde brug for operative indgreb i en eller flere tænder (tabel 1b).

Min generelle opfattelse er, når jeg taler med overtandlægerne i KBUTP er, at KBUTP er udfordret af mangel på personale, hvilket betyder, at de ikke kan følge med behandlingsbehovene blandt dem, der bruger KBUTP, og indkaldelsesintervallerne mellem SU’er, SU’er og FU’er og FU’er og SU’er er langt fra optimale. Derudover blev KBUTP i begyndelsen af 2020’erne forpligtet til at inkludere 18- til 21-årige, hvilket selvfølgelig øgede arbejdsbyrden.

Med Nexø-metoden var det muligt at nå op på næsten 80% af 15- og 60% af de 18-årige i Nexø havde en dentition med DMFS=0 (Fig. 6), og det var uden ekstra omkostninger (2). Jvf. tabel Ia og 1b er landsgennemsnittet af 15-årige med et DMFS=0 66% og for de 18-årige 58 % og rimelig tæt på Nexø tal fra 2000 og 2005, specielt for de 18-årige. Jeg foretrækker indekset procentdel af børn/unge med en defs/DMFS=0, fordi det signalerer, hvor mange der har et sundt tandsæt i forhold til tandsæt med caries og caries’s sequelae.  Et rimeligt bud på defs=0/DMFS=0 i 2035 kunne være at 80% af de12 årige i den primære dentition opnåede et defs=0 og  ≤ 5 % af de 12-årige et defs ≥8. Dette kunne f.eks. opgøres på SCOR (defs samles sammen fra børnene bliver født til de bliver 12 år), når børnene er 12 år gamle, hvor der alligevel er en obligatorisk registrering. Tilsvarende for de 21-årige med et DMFS=0 og et DMFS ≥ 8.

En realistisk løsning for at nå målene er fuld opmærksomhed på de SU’er, der er relateret til de 10 stadier af dentalaldre, angivet i illustration 1a-e, samt de risikorelaterede FU’er, hvor IFB’er inklusive plakdemonstration (se Fig. 4) ved indfarvning og professionel plakfjernelse (20) begge bør være en integreret del af næsten alle FU’er.  

I hvert fald 3 ting er sket efter 2006 som kan påvirke om målene kan opnås.  I 2013/2016 kom de nationale dansk klinisk retningslinje for bestemmelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser (16). Disse har jeg indpasset i rettidig omhu-programmet. Den anden ting er at godt nok blev diagnosen MIH første gang foreslået i 2001 af Weerheijm og medarbejdere (21), men der kom først rigtig fokus på MIH omkring 2014 i KBUTP, hvor Hermann og medarbejdere beskrev, at det formodes at prævalensen af MIH var ca. at 25% af børnene i KBUTP havde forskellige grader af MIH og behandlingerne af de alvorlige grade af MIH (ca. 8%) var meget ressourcekrævende (22). Det 3. var at i 2014 blev en del udviklingsbetingende diagnoser slået sammen under Autismespektrumforstyrrelser (ASD; autism spectrum disorder) (23). De af dem med ASF (som det kaldes i Danmark) som følger KBUTP kræver generelt mere omsorg (primært FU’er) end andre uden disse diagnoser. Ud over det har der været en Corona krise, samt en rimelig stor indvandring fra specielt Syrien og Ukraine, men også fra Eritrea, alle lande med en anden cariesforekomst end i Danmark.

I Nexømetodens risikovurdering (Tabel 3) ville mange med ASF formodentlig få tildelt 4 point under det første risikokriterie kooperation og mange med MIH ville score højt (2 point) under kriteriet aktiv caries fordi MIH i mange tilfælde (specielt tænder med brud i overfladen) fremmer progression af caries. Det svarer i øvrigt fint til at disse patienter ville være klassificeret som røde patienter, hvis i fald de har aktiv caries og derfor skulle komme oftere.  Det rettidig omhu-program åbner netop op gennem FU’erne for patienter hvor der skal bruges mange ressourcer.

En faktor som Nexø metoden ikke lagde så meget vægt på var kosten, herunder drikkevarer. Her kunne det være betimeligt at lytte til Fejerskov og medarbejdere som i deres Oddermodel foreslog anvendelse diætister i KBUTP i Odder Kommune (6).

Jeg er bekendt med at flere kommunale tandplejer allerede har implementeret eller vil implementere dele af program rettidig omhu. Speciel Varde kommunale tandpleje har arbejdet med principperne i en del år og har fået fine resultater. Hvis læsere af denne artikel finder det formålstjenesteligt, tilbyder jeg min hjælp til inspiration.

Referencer

1. ORCA-hjemmeside. https://www.orca-caries-research.org/orca-prize/
2. Ekstrand, K.R.; Christiansen, M.E.C. Nexø-metoden—klinisk evidens for, at paradigmeskiftet i carieshåndtering for børn og unge i Danmark er omkostningseffektivt. Børn 2026, 13.432. https://doi.org/10.3390/children13030432
3. Ekstrand KR, Christiansen J, Christiansen MEC, Bakhshandeh A. Caries-erfaringen inden for børne- og ungdomstandpleje i Danmark 1972-2022. En narrativ fortolkning af succesen. Tandlægebladet 2023; 10: 902-912.
4. Ekstrand KR, Christiansen MEC. Resultater af et ikke-operativt cariesbehandlingsprogram for børn og unge. Caries Res 2005;39:455-467.
5. Ekstrand KR, Christiansen MEC, Qvist V m.fl. Faktorer forbundet med forskelle mellem kommuner i oplevelsen af tandcaries blandt danske unge. En økologisk undersøgelse. Community Dent Oral Epidemiol 2010;38:29-42.
6. Fejerskov O, Escobar G, Jøssing M m.fl. En funktionel naturlig tandprotese for alle – og for livet? Mundsundhedssystemet trænger til revision. J Oral Rehabil 2013;40:707-722.
7. Nørrisgaard PE, Qvist V, Ekstrand K. Prævalens, risikoflader og variation mellem kommuner i cariesoplevelser hos danske børn i 2012. Acta Odontol Scand. 2016; 74: 291-297.
8. Shwartz M, Gröndahl HG, Pliskin JS, Boffa J. En longitudinel analyse fra bidvinge-røntgenbilleder af progressionshastigheden af omtrentlige kariøse læsioner gennem menneskelig tandemalje. Arch Oral Biol. 1984; 29(7):529-36. DOI: 10.1016/0003-9969(84)90074-8. PMID: 6591884.
9. Tickotsky N, Petel R, Araki R, Moskovitz M. Caries Progressionshastighed i meltænder: Et retrospektivt studie. J Clin Pediatr Dent. 2017;41:358-361. DOI: 10.17796/1053-4628-41.5.358. PMID: 28872992.
10. Mejáre I, Stenlund H, Zelezny-Holmlund C: Caries-forekomst og læsionsprogression fra ungdom til ung voksenalder: et prospektivt 15-årigt kohortestudie i Sverige. Caries Res 2004;38:130-141.
11. Mejáre, I, Källestål C, Stenlund H: Forekomst og progression af omtrentlig caries fra 11 til 22 år i Sverige: en prospektiv røntgenundersøgelse. Caries Res 1999;33:93-100.
12.  Ekstrand KR, Bjørndal L. Strukturelle analyser af plak og caries i relation til morfologien af fure-fossa-systemet på frembrudende mandibulære tredje molarer. Caries Res 1997; 31: 336-348.
13. Dige I, Grønkjær L, Nyvad B. Molekylære studier af den strukturelle økologi i naturlig okklusal caries. Caries Res. 2014;48:451-460. DOI: 10.1159/000357920. Epub 2014 15. maj. PMID: 24852305.
14. Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. Tandplak og caries på okklusale overflader af de første permanente kindtænder i forhold til frembrudsstadiet. J Dent Res 1989;68:773-779. 
15. Ekstrand KR, Christiansen J, Christiansen MEC. Tid og varighed af frembrud af første og anden permanente kindtand: en longitudinel undersøgelse. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31:344-350.
16. Nationale kliniske retningslinjer for bestemmelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandpleje. Den danske sundhedsmyndighed, version 2016
17. Kurol J, Rasmussen P: Okklusal udvikling, forebyggende og interceptiv ortodonti, i Koch G, Poulsen S red. Pediatric Dentistry, Munksgaard 2001, s. 321-349.
18. Ekstrand KR. Detection of caries, staging the severity of the lesion, assessment of lesion activity and the final diagnosis E-bog, 2026 version 4, Kontakt Ekstrand hvis referencen er nødvendig
19. Bjørndal L. Trinvis Udgravning. Monogr Mundtlig Videnskab 2018;27:68-81. DOI: 10.1159/000487834. Epub 2018 24. maj. PMID: 29794419.
20. Axelsson P. Lindhe J. Effekten af et forebyggende program på tandplak, gingivitis og caries hos skolebørn. Resultater efter et og to år. Journal of Clinical Periodontology, 1974, 1: 126-138. https://doi.org/10.1111/j.1600-051X.1974.tb01248.x
21. Weerheijm KL, Jälevik B, Alaluusua S (2001). Molar-Incisor Hypomineralisation. Caries Res 35:390-391.
22. Hermann N, Gaard H, Haubek D.   Hypomineralisation: Epidemiologi, ætiologi, kliniske karakteristika og behandlingsmuligheder. Tandlægebladet, 2014 118; 884-892
23. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5 Development. (Set maj 2014). Tilgængelig fra: URL: http://www.dsm5.org/ Pages/Default.aspx