Tandtraumer kræver mere end hurtig behandling

Den rigtige diagnose, systematisk opfølgning og viden hos både tandlæger og patienter er afgørende for prognosen. Tandlæge og Ph.d. Josephine Solgaard Henriksen deler sin viden og sine erfaringer.

Redigering: Ea Nielsen

Hvad er din forskningsmæssige baggrund inden for tandtraumer, og hvad driver dig til at arbejde med netop dette felt?

Jeg har arbejdet med tandtraumer siden 2018, først i forbindelse med et forskningsår inden afslutningen af min kandidatgrad og senere som ph.d.-studerende ved Københavns Universitet. Jeg blev tidligt inspireret af dygtige kollegaer, som introducerede mig til feltet og tog mig med i klinikken, hvor jeg fik mulighed for at møde mange traumepatienter.

Det, der driver mig, er kombinationen af høj faglig kompleksitet og stor menneskelig betydning. Tandtraumer kræver en bred forståelse for kroppens helingsmekanismer, de involverede celler og samspillet mellem flere væv herunder pulpa, parodontalligament, blødtvæv og knogle. Samtidig er det et felt, hvor flere fagspecialer ofte bringes i spil, hvilket gør arbejdet både alsidigt og fagligt udfordrende.

Jeg synes også, det er særligt interessant, at tandtraumatologi både rummer den akutte behandling, hvor der skal handles hurtigt og korrekt, og de lange opfølgningsforløb, hvor heling, komplikationer og prognose først viser sig over tid.

Derudover kan tandtraumer ramme alle, og patientgruppen spænder derfor bredt. Når skaderne samtidig ofte rammer incisiverne og dermed den æstetiske zone, handler det sjældent kun om en tand. Det handler også om udseende, funktion, sociale relationer og livskvalitet.

Hvilke traumetyper og aldersgrupper fylder mest i din hverdag – klinisk og forskningsmæssigt?

I den kliniske hverdag fylder de mildere tandtraumer heldigvis mest. I min forskning og i de cases, hvor jeg oftest bliver involveret, fylder de mere komplekse og alvorlige skader mere.

Patientgruppen spænder bredt, og gennem mine forskellige ansættelser ser jeg patienter fra alle aldersgrupper.

Primære tænder

Hvad er de hyppigste traumetyper på primære tænder, og hvornår vælger man ekstraktion frem for observation?

I det primære tandsæt dominerer luksationsskaderne skadesbilledet. Det skyldes blandt andet, at den primære tands kortere rod, en mere elastisk knogle og et bredere parodontalligament hos mindre børn medfører, at kraften ved traumet i højere grad overføres til støttevævene frem for til tanden.

Valget mellem observation og ekstraktion afhænger altid af en samlet vurdering. Behandlingsbeslutninger i det primære tandsæt baseres på traumets sværhedsgrad i kombination med den tid, der er tilbage til den primære tand fældes, samt barnets modenhed og evne til at kooperere i behandlingssituationen.

Som udgangspunkt er behandlingen ofte konservativ, men ved tegn på bakteriel infektion såsom fistel, absces, apikal opklaring eller inflammatorisk resorption bør tanden ekstraheres. I det primære tandsæt er det vigtigste princip, at beskyttelsen af den permanente efterfølger prioriteres over bevarelse af den primære tand.

Luxationsskader hos små børn – hvad er de vigtigste kliniske overvejelser ved intrusioner, laterale og ekstrusive luxationer?

Intrusion, lateral luksation og ekstrusion i det primære tandsæt er forbundet med øget risiko for komplikationer. Derfor bør behandlingen baseres på en samlet risikovurdering, hvor man vurderer traumets sværhedsgrad, displaceringens retning, eventuelle okklusionsændringer, tandens mobilitet, relationen til det permanente tandanlæg og barnets alder.

Fælles for disse skader er, at komplikationer kan udvikle sig gradvist og i starten være asymptomatiske. Derfor er struktureret og risikobaseret opfølgning vigtig. Man skal især være opmærksom på infektion, fistel, hævelse, smerter, patologisk mobilitet, inflammatorisk rodresorption, ankyloserelateret resorption og tegn på påvirkning af den permanente tand.

Fistler og abscesser efter traumer på primære tænder – hvornår er det et signal om, at tanden skal ud?

En fistel eller absces er tegn på infektion, og infektion i en primær tand skal håndteres med lav tolerancetærskel. Ved tegn på infektion bør tanden som udgangspunkt ekstraheres.

Det skyldes dels, at infektion hos små børn har øget risiko for spredning til det omgivende væv, og dels at den anatomiske nærhed til det permanente tandanlæg gør, at infektionen ikke bør observeres passivt over længere tid.

Baggrunden er, at studier viser en sammenhæng mellem infektiøse komplikationer i primære tænder og udviklingsforstyrrelser i de permanente efterfølgere, for eksempel emaljehypoplasier og eruptionsafvigelser.

Behandlingsstrategien skal derfor primært have til formål at beskytte den permanente tandudvikling frem for at bevare den primære tand.

Hvad er risikoen for skader på den permanente tand, og hvordan forklarer man det til forældrene – også når man ikke kan give et sikkert svar?

Risikoen for påvirkning af den permanente tand afhænger især af barnets alder, traumets sværhedsgrad og displaceringens retning og omfang. Jo yngre barnet er, og jo mere den primære tand displaceres i retning mod det permanente tandanlæg, desto større er risikoen.

De hyppigste følgeskader er emaljeforandringer som hypomineralisering og hypoplasi, mens mere alvorlige udviklingsforstyrrelser som krone- eller roddeformiteter og eruptionsforstyrrelser heldigvis er sjældnere.

Til forældrene plejer jeg at forklare, at vi behandler det, vi kan se i dag, men at nogle følger, først kan vise sig senere – ofte først når den permanente tand bryder frem. Derfor er opfølgning vigtig, ikke fordi vi forventer, at noget nødvendigvis går galt, men fordi vi gerne vil opdage eventuelle komplikationer tidligt.

Samtidig lægger jeg vægt på, at sene følgeskader kan opstå selv efter korrekt initial behandling, og at forældrene skal reagere ved tegn på infektion eller ændret almentilstand, for eksempel hævelse, fistel, smerter eller feber.

Permanente tænder

Hvad er det vigtigste at gøre i den akutte fase ved et traume på en permanent tand – og ændrer det sig, hvis patienten er ung med et uafsluttet rodudviklet tandsæt?

Det vigtigste er at bevare roen, arbejde systematisk og stille den korrekte diagnose. Den diagnostiske proces bygger på en kombination af anamnese, klinisk undersøgelse og radiologisk vurdering, som altid skal fortolkes samlet og i lyset af traumemekanismen.

Man skal ikke kun fokusere på den tand, der ser mest dramatisk ud (har den mest i øjn faldne skade), men undersøge hele traumeregionen. Hos unge patienter med uafsluttet rodudvikling er helingspotentialet generelt større, fordi det apikale foramen er bredere, og der er bedre mulighed for pulpal revaskularisering. Derfor adskiller behandlingen af rodåbne og rodlukkede permanente tænder sig væsentligt.

Den akutte behandling handler ikke kun om at håndtere skaden her og nu, men også om at skabe de bedste betingelser for heling over tid.

Avulsion: hvad er det absolut vigtigste budskab om korrekt håndtering og opbevaringsmedie – og hvad sker der, hvis det gøres forkert?

Ved avulsion er tiden afgørende. Tanden skal hurtigst muligt reponeres i alveolen. Hvis det ikke kan lade sig gøre med det samme, skal tanden opbevares i spyt, mælk eller fysiologisk saltvand indtil ankomst til tandlægen.

Det er vigtigt, fordi korrekt og hurtig håndtering kan mindske risikoen for senere komplikationer, for eksempel ankyloserelateret resorption. Ankyloserelateret resorption er en proces, hvor tandroden gradvist resorberes og erstattes af knoglevæv, og som på sigt vil føre til tandtab.

Som udgangspunkt bør en avulseret permanent tand altid replanteres, også ved lang tørtid, hvor man er bevidst om, at prognosen er dubiøs. Trods dubiøs prognose på grund af høj risiko for udvikling af ankyloserelateret resorption kan tanden fungere som en midlertidig tanderstatning, indtil videre behandling eller permanent tanderstatning bliver nødvendig – eller mulig hos børn og unge. Tanden er således med til at bevare knogle, plads og æstetik i en periode.

Hvornår skal en traumatiseret permanent tand rodbehandles, og hvornår er pulpa-monitorering tilstrækkeligt?

Rodbehandling er relevant, når der er klare tegn på pulpanekrose og infektion, eller når traumetypen og risikobilledet tilsiger det. Men i mange tilfælde er pulpa-monitorering den rigtige strategi, især hos yngre patienter, hvor helingspotentialet er betydeligt større.

Det kræver, at man forstår de biologiske vævsreaktioner efter traume og kan skelne mellem et forventeligt helingsforløb og en patologisk udvikling.

Efter nogle tandtraumer på rodlukkede permanente tænder er risikoen for udvikling af pulpanekrose og inflammatorisk resorption så høj (fx exartikulation eller intrusion af rodlukkede tænder), at man anbefaler profylaktisk endodontisk behandling, hvorimod man ved andre tandtraumer anbefaler observation af pulpa og eventuel revaskularisering, inden man tyr til endodontisk behandling (fx extrusion).

Endvidere skal man være bekendt med, at rodåbne tænder har et større potentiale for revaskularisering end rodlukkede permanente tænder. Rodbehandling iværksættes derfor i disse tilfælde først ved tegn på pulpanekrose og/eller infektion.

Det er vigtigt at vide, at vurdering af pulpas tilstand efter luksationsskader ofte er forbundet med betydelig usikkerhed i den akutte fase, hvor pulpas neurovaskulære forsyning kan være kompromitteret. Derfor bør pulpa-monitorering altid fortolkes med forsigtighed og aldrig baseres på sensibilitetstest alene. Fundene skal vurderes i samspil med øvrige kliniske og radiologiske observationer og altid i relation til traumemekanismen.

Ved komplicerede kronefrakturer kan man i nogle tilfælde bevare pulpas vitalitet ved at udføre overkapning eller partiel pulpotomi. I disse tilfælde er løbende pulpa-monitorering essentiel.

Hvornår pulpa-monitorering er tilstrækkelig, er vanskeligt at svare på, da mange faktorer spiller ind. Ofte ses udviklingen af pulpanekrose i relation til traumet inden for det første år, men det er altid vigtigt at bruge sin sunde kliniske fornuft og ikke arbejde med en skarp skæringsdato for endodontisk behandling.

Hvordan ser et godt kontrolforløb ud efter et tandtraume – hvornår kalder man patienten ind, og hvad kigger man specifikt efter?

Et godt kontrolforløb afhænger af traumediagnosen. De internationale guidelines angiver relevante kontrolintervaller, men man skal altid kombinere dem med sin kliniske vurdering.

Et godt kontrolforløb består i, at man arbejder systematisk, udfører alle relevante kliniske og radiologiske undersøgelser/tests, journalfører tydeligt og får indkaldt patienten til de relevante kontrolbesøg. Samtidig er det vigtigt, at patienten føler sig hørt og mødt i øjenhøjde.

Ved kontrollerne kigger man specifikt efter tegn på normal heling eller begyndende komplikationer. Klinisk vurderer man blandt andet symptomer, farveforandringer, sensibilitet, mobilitet, perkussionslyd, perkussions- og palpationsømhed, okklusion samt tegn på infektion som hævelse, fistel eller absces. Radiologisk vurderer man blandt andet apikal opklaring, rodresorption, obliteration, marginale knogleforhold og eventuel fortsat rodudvikling.

Det vigtigste er at forstå, at mange posttraumatiske komplikationer ikke viser sig i den akutte fase. De udvikler sig gradvist. Derfor er opfølgning ikke bare en formalitet, men en central del af behandlingen.

Hvis der opstår komplikationer, skal man kunne identificere og håndtere dem rettidigt.

På klinikken

Traumesituationen er ofte kaotisk. Forældrene er i panik og barnet er bange. Hvilke råd har du til, hvordan man som tandlæge håndterer den menneskelige side af situationen?

Mit vigtigste råd er at skabe ro og overblik. Patienten og forældrene har brug for at mærke, at tandlægen ved, hvad der skal ske.

I den akutte fase skal man selvfølgelig håndtere det kliniske først. Men bagefter er det vigtigt at give sig tid til at forklare, hvad der er sket, hvad man har gjort, og hvad planen er.

Forældre hører ikke altid alt i den akutte situation, fordi de selv er påvirkede. Derfor kan det være en god idé at gentage informationen, give skriftlig vejledning eller ringe dagen efter ved mere alvorlige traumer.

Man kan sagtens være faglig og samtidig anerkende, at situationen er voldsom. Den kombination skaber tillid.

Hvad er de mest typiske fejl, du ser klinikker lave ved behandling af tandtraumer?

Den mest typiske fejl er, at der ikke bliver stillet den korrekte diagnose fra start. Ved tandtraumer er diagnosen afgørende, fordi behandling, opfølgning og prognose afhænger af den.

En anden fejl er, at man kun fokuserer på tanden med det mest iøjnefaldende traume og glemmer nabotænderne, som måske har mindre alvorlige skader.

Jeg ser også, at negativ sensibilitetsrespons og farveforandringer kort efter traumet kan give anledning til forvirring. Efter luksationsskader som ekstrusion og lateral luksation kan både tab af sensibilitet og farveforandringer være transiente. Derfor er det vigtigt altid at vurdere pulpas tilstand på baggrund af kliniske og radiologiske fund over tid og samtidig have traumemekanismen for øje.

Endelig kan der være usikkerhed omkring posttraumatiske komplikationer, særligt rodresorptioner. Mange tandlæger synes, det er vanskeligt at skelne mellem ankyloserelateret resorption, inflammatorisk rodresorption, cervikal resorption og overfladeresorption samt at vurdere, om resorptionsprocessen er af intern eller ekstern oprindelse.

IADT har guidelines for traumebehandling – hvad er de vigtigste anbefalinger derfra, som tandlæger bør kende?

Det vigtigste er, at man kender retningslinjerne og bruger dem aktivt som støtte til diagnostik, akut behandling og opfølgning.

Det er imidlertid ikke tilstrækkeligt blot at kende anbefalingerne; man skal også forstå baggrunden for dem og biologien bag heling og komplikationer.
IADT’s guidelines og beslutningsværktøjer som Dental Trauma Guide kan være værdifulde redskaber i den kliniske beslutningsproces, men de bør altid anvendes i samspil med en individuel klinisk vurdering. Derudover bør man som tandlæge holde sig opdateret inden for traumatologien løbende.

Er der noget inden for traumatologi, som du mener er underbelyst eller misforstået i den daglige klinik?

Ja, især patientens perspektiv og livskvalitet efter tandtraumer. Vi har traditionelt haft meget fokus på de biologiske helingsprocesser og på at forebygge eller behandle komplikationer. Det er selvfølgelig afgørende, men det fortæller ikke hele historien.

Tandtraumer rammer ofte fortænderne og dermed en meget synlig del af ansigtet. For børn og unge kan selv mindre æstetiske forandringer få betydning for selvværd, sociale relationer og livskvalitet. Derudover kan et behandlingsforløb præget af mange forskellige behandlere, utilstrækkelig kommunikation og manglende involvering medføre, at patienten føler sig utryg og overset.

En tand kan derfor være biologisk velbehandlet, samtidig med at patienten fortsat er påvirket af kosmetiske gener, et dårligt behandlingsforløb eller en langvarig behandling.

Derfor mener jeg, at vi skal blive bedre til at skelne mellem biologisk succes og patientoplevet succes og til at arbejde mere patientcentreret. Målet er ikke kun, at tanden overlever, men også at patienten føler sig set, hørt og inddraget gennem hele forløbet, og at vi forstår, hvilke konsekvenser traumet har for den enkelte patient.

Hvad er det vigtigste budskab, du gerne vil give til tandlæger om tandtraumer?

Mit vigtigste budskab er, at tandtraumer fylder mere i den kliniske hverdag, end mange måske tror. Og de fylder især meget for de patienter, der rammes. Derfor er det vigtigt at være fagligt opdateret og arbejde systematisk med diagnostik, akut behandling, videre behandling, prognosevurdering og opfølgning.

Den korrekte diagnose og behandling i den akutte fase kan få afgørende betydning for tandens langtidsprognose. Samtidig skal man huske, at mange komplikationer først viser sig over tid, og at opfølgningen derfor er en central del af behandlingen.

Tandtraumer kræver både stor biologisk forståelse, klinisk overblik og en patientcentreret tilgang. Når disse elementer går hånd i hånd, giver vi patienten det bedst mulige udgangspunkt.

Forskning og behandling er kun en del af opgaven, mener Josephine. Hun brænder også for at sikre, at den viden, tandlæger arbejder ud fra, når ud til dem, der står med en tand i hånden på en fodboldbane, en skole eller derhjemme

Fra klinikken til gaden

Det er en stor udfordring at få viden om tandtraumer ud til den brede befolkning. Selvom der allerede findes informationsmateriale og pjecer online, oplever vi, at mange borgere stadig ikke ved, hvad de skal gøre, hvis en tand bliver slået ud eller beskadiget. Derfor arbejder vi hele tiden med nye måder at gøre budskabet mere synligt på.

Og nogle gange må man tænke ud af boksen. Derfor kørte bus 5C i København rundt med en busreklame om tandskader i maj måned. Idéen med busreklamen udspringer af et ønske om at møde borgerne dér, hvor de er. Inspirationen kom blandt andet fra andre førstehjælps- og sundhedskampagner, hvor korte, handlingsanvisende budskaber formidles synligt i det offentlige rum. Tanken var at bruge samme princip til at skabe opmærksomhed om førstehjælp ved tandskader.
Målgruppen var den brede danske befolkning. Reklamerne henviste til Københavns Universitets hjemmeside, hvor borgerne kan finde lettilgængelig information om førstehjælp ved tandskader, skrevet i et sprog, alle kan forstå.

Vi forsøger også at nå ud gennem digitale medier. Derfor er vi i gang med at producere to korte informationsvideoer om førstehjælp ved tandtraumer – én på dansk og én på engelsk. Videoerne varer 4–5 minutter og skal være tilgængelige online. Målet er, at videoerne enten er set, inden skaden sker, eller hurtigt kan ses i akutsituationen, så borgeren får kort og præcis information om, hvad de skal gøre, og hvornår de skal søge tandlæge.

De unge søger i stigende grad information visuelt, og derfor er det vigtigt, at vi ikke kun formidler budskabet gennem tekst. Vi er nødt til at følge med tiden og bruge flere forskellige kanaler og formater, hvis vi vil nå alle målgrupper.

Et andet spor er at styrke samarbejdet med skoler og andre aktører, der underviser i førstehjælp. Målet er, at førstehjælp ved tandtraumer bliver en naturlig del af undervisningen, så alle borgere har et basalt kendskab til håndtering af tandskader. Vi håber, at håndtering af tandskader i fremtiden i højere grad starter på skadestedet og ikke først, når patienten kommer til tandlægen.

Nye initiativer

Et af de projekter, vi arbejder på, er et samarbejde med Falck. Samarbejdet handler både om at dele viden om tandskader med borgerne og om at tilføje et lille førstehjælpskit til tandtraumer i de eksisterende Falck-førstehjælpskasser.

De fleste førstehjælpskasser indeholder plaster, forbindinger og andet basalt udstyr til skader på kroppen. Derfor er det iøjnefaldende, at skader i mundhulen sjældent er tænkt med. Mund og tænder er en del af kroppen, og udstyr til håndtering af tandskader bør derfor også være en naturlig del af førstehjælpskasserne. Samtidig bør borgerne have basal viden om, hvordan tandskader håndteres.

Den ambition deler Falck heldigvis.

Ved tandtraumer er tid afgørende. Hvis de rigtige ting bliver gjort allerede på skadestedet, øges chancen for, at tanden kan reddes. Derfor handler indsatsen om at gøre både viden og udstyr let tilgængeligt dér, hvor skaderne sker.

Planerne fremover

Når jeg vender tilbage fra barsel, er planen, at jeg bliver ansat som adjunkt på Københavns Universitet med tilknytning til den pædodontiske afdeling. Her er drømmen at undervise, forske og være med til at forme og måske inspirere fremtidens tandlæger. Det er en stor motivationsfaktor for mig.

Min interesse for pædodonti og børn og unges tandsundhed begyndte allerede under studiet. I mit forskningsår arbejdede jeg med hypomineraliseringer, blandt andet MIH, tandtraumer og andre tandsygdomme hos børn. Jeg var så heldig at arbejde sammen med Nuno Vibe Hermann, Eva Lauridsen og Jens Ove Andreasen.

Det var også her, jeg fandt ud af, at forskning var den vej, jeg gerne ville gå. Senere kontaktede jeg Eva Lauridsen og Nuno Vibe Hermann, fordi jeg gerne ville skrive en ph.d. om tandtraumer. Det var måske et lidt utraditionelt valg, men netop tandtraumer er et område, hvor der stadig mangler viden. Danmark står internationalt stærkt på området, blandt andet fordi Jens Ove Andreasen gennem mange år har opbygget unikke datasæt og forskningsmateriale.
Endvidere fik det stor betydning for mig at møde forskere, som både var fagligt dygtige, generøse med deres viden og oprigtigt engagerede i tandtraumatologien. Eva, Jens Ove og Nuno viste mig, hvor komplekst og meningsfuldt feltet er og det var med til at gøre tandtraumer til den forskningsvej, jeg ønskede at gå.

Eva og Nuno er stadig to kollegaer, jeg arbejder tæt sammen med. Jeg er enormt beæret over fortsat at kunne lære af dem og være med til at bygge videre på det arbejde, de har været med til at skabe.