ATO’s bud på ny model for voksentandpleje
ATO’s bud på ny model for voksentandpleje
Sundhedsvæsnet herunder tandplejesystemet har til formål:
-at fremme befolkningens sundhed
-at forebygge sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte
-at behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte
-For at opnå dette er det tandplejesystemets opgave at sikre, at befolkningen ved en god hjemmetandpleje
-og et sammenhængende sundhedsfremmende, forebyggende og behandlende tandplejetilbud kan udvikle
hensigtsmæssige tandplejevaner, som kan sikre, at sunde tænder, mund og kæber bevares
funktionsdygtige gennem hele livet.
Tandplejesystemet skal med respekt for det enkelte individs integritet og selvbestemmelse sikre:
1) let og lige adgang til sundhedsvæsenet,
2) behandling af høj kvalitet,
3) sammenhæng mellem ydelserne,
4) valgfrihed,
5) let adgang til information,
6) et gennemsigtigt sundhedsvæsen og
7) kort ventetid på behandling.
Tandplejesystemet i Danmark er opbygget af en række delsystemer. Myndighedsansvaret, driftsansvaret og
betalingen herfor er meget forskellig i de forskellige systemer. I bilaget gives en kort skematisk oversigt
over det danske tandplejesystem.
Tandplejemæssige problemstillinger
Tandpleje er formentlig det eneste sundhedssystem, der som udgangspunkt er tænkt som et livslangt
sundhedsfremmende, forebyggende og om nødvendigt behandlende sundhedstilbud til den enkelte borger
med henblik på, at den enkelte borger kan bevare et funktionsdygtigt tandsæt gennem hele livet.
Der er en række konkrete problemstillinger, som gør, at tanken ikke er omsat til handling i
tandplejesystemet.
Der er nogle klare svagheder ved det danske tandplejesystem særligt ved patientovergangene mellem
delsystemerne:
- Patientovergange for børn og unge under 18 år mellem kommunal tandpleje og regional tandpleje
herunder landsdels- og videnscentrene:
Det delte ansvar for patienterne og betalingen for ydelserne kan gøre patienterne til
kastebolde mellem systemerne - Patientovergang fra børne- og ungdomstandpleje til voksentandpleje:
Der tabes for mange unge ved overgangen fra den vederlagsfrie børne- og
ungdomstandpleje til voksentandplejen, hvor der er en ikke ubetydelig egenbetalingsdel.
Det er særligt i den socialt og økonomisk set svageste gruppe af unge, at frafaldet er størst.
Det er samtidig gruppen med størst behov for regelmæssig tandpleje. Risikogruppen
udgøres af de ca. 20 % af en ungdomsårgang, der står for 80 % af tandsygdommene –
primært caries.
Betalingssystemet i tandplejeoverenskomsterne er i direkte modstrid med sundhedslovens
målsætninger. Sundhedsloven prioriterer sundhedsfremme og forebyggelse før behandling.
I den ydelsesbaserede overenskomst (nu sundhedslov), der ligger til grund for
tandlægernes honorering i voksentandplejen, er der ingen sundhedsfremmende og kun få
forebyggende ydelser. Incitamentstrukturen i honoreringssystemet understøtter således
behandling fremfor sundhedsfremme og forebyggelse på trods af, at det er
sundhedsfremme, forebyggelse og mindst mulig behandling, der fremmer tandsundheden.
Problemer i relation til fritvalgsbestemmelserne, der dels er uklare, dels indeholder nogle
uhensigtsmæssige faglige muligheder på tandreguleringsområdet i relation til omgørelse af
behandlingsindikationer og risikovurderinger foretaget af specialtandlæge i den offentlige
tandpleje. - Patientovergange mellem regionstandpleje til landsdels- og videnscentrene og / eller
voksentandpleje
Det delte ansvar for patienterne og betalingen for ydelserne kan gøre patienterne til
kastebolde mellem systemerne. Patienternes retsstilling i forhold til et vederlagsfrit
behandlingstilbud i regions- og senere landsdels- og videnscentrene til et delvist
brugerbetalt tandplejetilbud i voksentandplejen er uklar og baseres på
tandplejesystemernes skøn. - Patientovergange mellem specialtandplejen og omsorgstandplejen
Forskelle i egenbetalingsdelen i de to systemer kan påvirke visitationen af de enkelte
patienter - Frafald i voksentandplejen særligt blandt de socialt svageste grupper af voksne
Drop out sker ikke kun blandt unge, men livet igennem. Det skønnes, at mere end 60 %,
men mindre end 80 % af voksenbefolkningen går regelmæssigt til tandlæge medens
omkring 15 – 25 % aldrig benytter sig af et tandplejetilbud. Drop out ses hyppigst blandt de
voksne med ingen eller kort uddannelse og lav indkomst og hyppigst blandt unge under 29
år. - Frafald ved overgangen fra voksentandplejen til omsorgstandplejen
Når særligt ældre ikke længere kan anvende voksentandplejetilbuddet eller det
konstateres, at de har behov for hjælp til personlig pleje (hjælp til tandbørstning), sker der
oftest ingenting. De ældre bliver ikke samlet op i omsorgstandplejesystemet og får ej heller
tilbudt hensigtsmæssig hjælp til den del af den personlige pleje. Dette betyder, at
tandsættet forfalder, og der er behov for et større restaureringsarbejde, når den ældre på
et sent tidspunkt – ofte i forbindelse med overflytning til beskyttet bolig eller plejecenter –
får tilbudt omsorgstandpleje.
Uforståelige og uklar udmøntning af fritvalgsbestemmelser på omsorgstandplejeområdet
særligt i relation til sikring af, at de generelle sundhedsfremmende og forebyggende
forpligtelser efterleves af privat tandlægepraksis.
Mulige løsninger
Løsninger på de skitserede problemstillinger skal som udgangspunkt sikre, at sundhedslovens formål
efterleves i den opstillede og prioriterede rækkefølge, ligesom der skal sikres let og lige adgang til
sundhedsydelserne, sammenhæng mellem ydelserne samt et gennemsigtigt sundhedsvæsen, som er de 3
af de syv forudsætninger, som tandplejesystemet dårligst lever op til.
I den kommunale tandpleje lægges vægt på at efterleve sundhedslovens prioriteringer ved at yde en
opsøgende, sundhedsfremmende (forhindre sygdomme i at opstå), forebyggende (stoppe eller forsinke
udviklingen af konstateret sygdom) og om nødvendigt behandle opstået sygdom.
Tandpleje er som et af de få sundhedsområder tænkt som et livslangt tilbud til den enkelte borger med det
sigte at skabe mest mulig sundhed, forebygge, hvor det er muligt og behandle, når det er nødvendigt.
Tandplejetilbuddenes opbygning herunder incitamentstrukturen i de forskellige tandplejesystemer er
imidlertid forhindrende for, at dette sigte kan efterleves gennem hele livet.
ATO foreslår derfor et tandplejesystem, der på samme tid tager udgangspunkt i borgeren og borgerens
behov for tandplejeydelser og samfundets behov for at skabe mest mulig sundhed for de midler som
samfundet stiller til rådighed:
a) Det vederlagsfrie kommunale børne- og ungdomstandplejetilbud udvides til 25 år. Så længe
fritvalgssystemet bevares sker det ved en forlængelse af fritvalgsordningen for de 16 og 17-årige til
de 16 – 25-årige. Den kommunale betaling for fritvalgspatienterne gøres til en pr. capita betaling i
tre niveauer svarende til den unges tandsundhedsmæssige status efter en til den
sundhedsfremmende, forebyggende og om nødvendigt behandlende ungdomstandplejen tilpasset
trafiklysmodel (rød, gul og grøn), hvor ydelsernes omfang og indhold er beskrevet.
Prisfastsættelsen sker så den modsvarer den tilsvarende gennemsnitlige pris i den kommunale
tandpleje.
b) Visitationen til tandregulering gøres til en kommunal opgave for at sikre en ensartet faglig
fortolkning af de af Sundhedsstyrelsen bekendtgørelsesfastlagte visitationskriterier. Udførelsen af
tandregulering efter visitationen kan ske efter nuværende fritvalgsbestemmelser.
c) Der bør åbnes op for at den kommunale tandpleje som led i den tværfaglige og tværorganisatoriske
kommunale indsats for socialt udsatte familier i en periode kan varetage den sundhedsfremmende,
forebyggende og behandlende tandpleje for hele den udsatte familie. Succesen i de tværfaglige og
tværorganisatoriske tilbud er afhængig af, at der tages hånd om alle en socialt udsat families
problemer for at sikre en helhedsorienteret indsats. Formålet med tandplejeindsatsen er gennem
læring og motivation at sikre, at hele familien bliver i stand til at mestre egen sundhed, at medvirke
til at gøre familiens børn og unge uddannelsesparate og familiens voksne arbejdsmarkedsparate i
det mundhygiejne og et vedligeholdt tandsæt er afgørende for selvværd og social acceptabilitet.
d) Voksentandplejesystemet bør have til formål at være en del af det livslange opsøgende,
sundhedsfremmende, forebyggende og om nødvendigt behandlende tandplejetilbud til det meget
store flertal af velfungerende borgere, der kan mestre at bruge dette tandplejetilbud. For at sikre at
tandplejetilbuddet bliver indrettet efter sundhedslovens prioriteringer kunne det overvejes:
i. at foretage ydelsesbeskrivelser af de sundhedsfremmende og forebyggende tiltag, der
forudsættes anvendt i voksentandplejen således at den sundhedsfremmende og
forebyggende sundhedsindsats i børne- og ungdomstandplejen kan fortsætte i
voksentandplejesystemet
ii. at borgerne foretager tandlægevalg på samme måde som lægevalg. På denne måde ville
relationen mellem borger og tandlæge kunne opretholdes over et tidsforløb, hvilket er en
vigtig parameter i den livslange sundhedsfremmende og forebyggende indsats, der skal
sikre god mundhygiejne og sunde tænder gennem hele livet. Omvalg skal naturligvis kunne
foregå,
iii. at betalingssystemet indrettes, så der er en grundbetaling pr. borger for de grundlæggende
sundhedsfremmende, forebyggende og om nødvendigt behandlende tandplejeydelser (De
nødvendige behandlende ydelser kunne f.eks. være cariesterapi og parodontoseterapi
herunder de kliniske undersøgelser med den nødvendige røntgendiagnostisk).
Grundbetalingen kunne varieres efter borgerens tandsundhedsmæssige status i
trafiklysmodellen (rød, gul og grøn), således at der blev betalt mest for røde og mindst for
grønne dog således, at der er indtænkt incitamenter til at sikre borgerne en tandsundhed,
der fører til, at borgerne kan fastholdes i eller over tid overføres til det grønne spor.
Grundbetalingen kunne evt. suppleres således, at der blev givet en præmie for de borgere,
der opretholdt en god mundhygiejne og sunde tænder. For de øvrige behandlingsydelser
kunne der være et aftalt takst- og tilskudssystem,
iv. at egenbetalingssystemet blev indrettet efter økonomisk formåen, således at hver enkelt
borger fik tilskud i forhold til indkomst og formueforhold (f.eks. som i den differentierede
egenbetaling i daginstitutioner med friplads til de økonomisk svagest stillede aftrappende
til fuld egenbetaling for de økonomisk mest velstående). Kunne evt. styres via
sundhedskortet eller tilsvarende kort som en slags helbredstillæg, der var indkodet i kortet.
e) Tandpleje til socialt udsatte borgere bør ændres, så kommunerne kan give et tandplejetilbud til de
borgere, der er berettiget til kommunalt tilskud efter lov om aktiv arbejdsmarkedspolitik eller lov
om social pension i et fritvalgssystem. En lang række satspuljeprojekter og forsøgsordninger har
med al tydelighed vist, at der er en gruppe af borgere der f.eks. på grund af misbrug, hjemløshed,
psykisk ustabilitet eller andet i en kortere eller længere periode af deres liv ikke er i stand til at
benytte det almindelige voksentandplejetilbud i privat tandlægepraksis. Projekter og forsøg har vist
at kommunerne er langt bedre til at løse denne opgave, da der kan sættes ind med en tværfaglig og
tværorganisatorisk indsats. Hensigten med et offentligt tandplejetilbud på borgerens præmisser er
at sikre tandsundheden og selvværdet med en social acceptabilitet i de perioder af borgerens liv,
hvor det er vanskeligt for borgeren selv at mestre at tage vare på sig selv.
f) Der er ingen faglige grunde til patientovergange mellem special- og omsorgstandpleje, hvorfor
området ikke skal styres af forskelle i størrelsen på egenbetalingen. Der foreslås derfor en ensartet
maksimeret egenbetaling. På samme måde gøres bestemmelserne om, hvilken myndighed, der har
betalingsforpligtelsen, i relation til børn og unge, som henvises fra den kommunale tandpleje til
den regionale tandpleje / landsdels- og videnscentrene tydelige.
g) Kommunerne bør i langt højere grad forpligtes til at få visiteret hele målgruppen til
omsorgstandplejetilbuddet, ligesom kommunerne bør forpligtes til at foretage en opsøgende
indsats når plus 67-årige ikke har modtaget tilskudsberettigede tandplejeydelser indenfor de sidste
24 måneder. Hensigten med dette er, at tandsættet ikke skal forfalde inden borgeren bliver
omfattet af et tandplejetilbud, som borgeren kan mestre.
Økonomi
Det kommunale tandplejetilbud i henhold til sundhedsloven
Det kommunale tandplejetilbud dækker tandplejen til 1.168.205 børn og unge under 18 år (2017).
Fremskrivningsprognoser af folketallet viser at antallet af børn og unge er stigende. I 2025 forventes
således en vækst til 1.188.689 og i 2035 til 1.280.764. Hertil kommer tandplejetilbud til 24.726
omsorgstandplejepatienter (2015 – jf. Sundhedsstyrelsens rapport om modernisering af
omsorgstandplejen), hvilket dækker mindre end halvdelen af de borgere, som er i målgruppen.
Fremskrivningsprognosen af folketallet viser, at antallet af danskere over 65 år vokser i perioden 2018 –
2045 med yderligere knap 500.000 borgere fra ca. 1,1 million til knap 1,6 million. Borgere, der alt
overvejende har egne tænder og et stigende behov for tandbehandling, såfremt tandsættet skal bevares
funktionsdygtigt. Endelig omfatter tandplejetilbuddet ca. 15.200 specialtandplejepatienter, hvoraf de
12.200 er over 18 år (KL spørgeskemaundersøgelse 2013). Målgruppen til specialtandplejen er estimeret til
ca. 3000 børn og unge og 28.000 voksne. For børn og unge er der en fuldstændig målopfyldelse medens
mindre end halvdelen af de voksne modtager specialtandplejetilbuddet.
Endelig er der et varierende antal borgere, der får kommunalt tilskud til protetisk behandling efter
ulykkesbetingede skader.
Det kommunale tandplejetilbud koster ifølge de af Danmarks statistik oplyste kommunale regnskabstal 1,7
milliarder kr. (2017).
I perioden 2007 – 2016 er udgifterne i løbende priser steget med 6,6 %. I samme periode er
nettoprisindekset steget med 15,9 %. Der er således sket en ikke uvæsentlig besparelse over de seneste 10
år på det kommunale tandplejetilbud.
Det kommunale tandplejetilbuds indhold, omfang og kvalitet er beskrevet i sundhedslovgivningen.
Sundhedstilbud er en ret for borgeren i modsætning til de fleste andre kommunale servicetilbud, der kan
tilrettelægges efter et ikke regelfastlagt kommunalt serviceniveau. Hvis besparelserne fortsætter, vil det
kommunale tandplejetilbud ikke kunne leveres med det indhold, det omfang og i den kvalitet, der er
angivet i sundhedslovgivningen. Tilbuddet vil ej heller kunne rumme stigningen i børnetallet og den stigning
i omsorgs- og specialtandplejepatienter, der dels følger af væksten i aldersgruppen + 65 år, dels følger af, at
de borgere, der har ret til omsorgs- og specialtandpleje, rent faktisk får det.
De ovenfor angivne tal er gennemsnitstal på landsplan. ATO er bekendt med flere kommuner, der har
foretaget besparelser, som har ført til, at det er mere end tvivlsomt, om indholdet, omfanget og eller
kvaliteten af det kommunale tandplejetilbud modsvarer, det i sundhedslovgivningen anførte.
Voksentandplejetilbuddet i henhold til sundhedsloven
Voksentandplejetilbuddet er rettet mod borgere på 18 år og derover, der ikke får andet tandplejetilbud.
Voksentandplejetilbuddet retter sig således mod ca. 4,5 millioner voksne, der ikke er omfattet af
kommunale tandplejetilbud.
I Sundheds- og Ældreministeriets beskrivelse af tandplejeordninger anføres, at 2,8 millioner voksne
danskere har modtaget tandpleje i 2017. Dette svarer til ca. 62 % af voksenbefolkningen. I SUSY ( ) fra 2017
selvrapporterer 80 % af godt 12.000 danskere, at de anvender tandplejetilbuddet regelmæssigt. ATO
foreslår derfor, at Sundheds- og Ældreministeriet i samarbejde med Danske Regioner præcist afklarer, hvor
stor en del af målgruppen, der anvender voksentandplejetilbuddet regelmæssigt.
Det regionale tilskud til voksentandpleje er på ca. 1,4 milliarder, der udgør ca. 15 % af omkostningerne til
voksentandpleje medens egenbetalingen udgør de resterende ca. 85 %. Det betyder, at voksentandplejen
med den nuværende, men ikke præcist kendte tilslutning i alt koster ca. 9,3 milliarder kr.
Udgifter til øvrige tandplejetilbud
Ud over de ovenfor anførte udgifter til tandpleje, er der udgifter til tandpleje til værnepligtige i forsvaret og
i beredskabet samt til indsatte i kriminalforsorgens institutioner.
Hertil kommer udgifter til det specialiserede tandplejetilbud til børn og unge, som stilles til rådighed af
regionerne samt udgifter til hospitalstandplejen.
Herudover er det vanskeligt at se om de kommunale tilskudsordninger efter lov om aktiv socialpolitik samt
lov om social pension og de regionale tilskudsordninger til tandbehandling af sjældne sygdomme og efter
stråle- og kemoterapibehandling indgår i voksentandplejetilskuddet og dermed er medregnet i opgørelsen.
ATO foreslår at der foretages en transparent opgørelse af de midler, der anvendes til tandpleje som en
forudsætning for diskussionerne om tandplejesystemerne i Danmark.
Konklusion
Det er ATO’s vurdering, at man ikke inden for de nuværende økonomiske rammer kan sikre et
velfungerende tandplejesystem, der giver borgerne lighed i tandsundhed og tandsundhed gennem hele
livet.
Som vedtaget af ATO’s Generalforsamling den 11. oktober 2018